Чрезвычайная ситуация в связи с коронавирусной эпидемией вывела на первый план социально-экономической повестки проблему того, как организовать в России систему здравоохранения.
У нас, как известно, сейчас функционирует страховая медицина, финансируемая в основном через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Работодатели в виде страхового взноса платят 5,1% от зарплат нанятых ими людей, регионы вносят туда платежи за неработающее население. В 2019 г. ФОМС потратил на поддержку здравоохранения примерно 2 трлн руб. Еще 1,4 трлн руб. выделяют федеральный и региональные бюджеты. В общей сложности это чуть больше 3% ВВП.
В странах – членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) на здравоохранение тратится 5–7% ВВП. А если сопоставлять расходы государств в абсолютных цифрах, то отставание России будет еще больше. И несмотря на определенные успехи российского здравоохранения, оплата труда медицинских работников остается невысокой, сохраняется и их дефицит, а доступность медицинских услуг и их качество часто недостаточны.
Уроки коронавирусной пандемии еще предстоит выучить, но уже ясно: здравоохранение нуждается в дополнительном финансировании. Это актуально и для России. Где эти деньги взять? Тут не символические суммы, заложенные в соответствующий национальный проект, а дополнительные сотни миллиардов или даже триллионы рублей в год в ближайшее время.
Конечно, можно предположить, что расходы на медицину, несмотря на коронавирусное потрясение, вернутся к уровню 2019 г. Но это чревато резким ростом рисков в поддержании здоровья населения, усилением социальной напряженности, в том числе среди медиков.
Становится очевидной принципиальная ограниченность финансовых возможностей системы ОМС. Макроэкономические прогнозы (в том числе официальные) обещают восстановление зарплат, упавших в этом году из-за пандемии и общего ухудшения ситуации, только в лучшем случае в 2022 г. Но и затем рост оплаты труда также не будет превышать 2–3% в год. Кроме того, нельзя исключить ситуацию, что правительство для оживления экономики пойдет на снижение страховой нагрузки на бизнес, как это уже сделано в отношении малых предприятий. ОМС тогда быстро утратит свою финансовую роль и на ведущие позиции выйдет бюджетная система.
Но и без нынешнего кризисного испытания система ОМС не имеет заявленного страхового характера. Это связано прежде всего с нарушением базового принципа обязательного социального страхования: эквивалентности платежей и выплат, что в значительной степени реализуется, в частности, в пенсионном обеспечении, страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Отсюда вытекает и нарушение в системе ОМС другого базового принципа обязательного социального страхования: отсутствие персонифицированного учета как платежей, так и накопленных обязательств перед каждым конкретным застрахованным лицом.
Учитывая все эти обстоятельства, считаем необходимым провести давно назревшую реформу обязательного социального страхования и вывести из этого института финансирование здравоохранения. От несостоявшейся в России страховой модели медицины необходимо переходить к бюджетной модели, которая, согласно самым разным оценкам, показала свою относительно высокую эффективность в большинстве стран – членов ОЭСР.
Естественно, такой переход не должен носить характер революции. Необходима глубокая проработка вопроса, широкая экспертная и общественная дискуссия под патронатом гаранта обеспечения конституционных прав – президента России. Итогом этой работы должна стать национальная модель здравоохранения, учитывающая как мировой опыт, так и российскую историческую и социальную специфику. Эта модель может стать краеугольным камнем в создании в стране социального государства, адекватно отвечающего на вызовы XXI в.
Авторы – заведующий Центром правового обеспечения социально-экономических реформ Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве; профессор Высшей школы экономики