Система здравоохранения не справится без дополнительных расходов бюджета
Покрыть расходы на лечение необходимо, чтобы хватило денег на пациентов уже после эпидемии
На борьбу с коронавирусом (без учета помощи бизнесу) власти уже потратили более 160 млрд руб. Но для того чтобы система здравоохранения справилась, из федерального бюджета потребуется еще как минимум столько же, показали расчеты «Ведомостей».
Около 78 млрд руб. регионы получили на создание мест в больницах для лечения больных вирусом – регионы должны были обустроить 95 000 больничных коек для таких пациентов. А обустроили даже 116 000, как сообщил во вторник президент России Владимир Путин, но все равно призвал следить, чтобы нигде не было дефицита мест. Еще около 20 млрд руб. власти направили на закупку медицинского оборудования и машин скорой помощи. А 50 млрд руб. – на оплату работы врачей, в том числе на надбавки тем, кто лечит больных вирусом.
Лечение всех больных, в том числе и коронавирусом, финансирует Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Это внебюджетный фонд, пополняющийся за счет страховых взносов (работодатель перечисляет в ФОМС сумму, равную 5,1% зарплаты каждого сотрудника). В 2020 г. доходы должны были превысить 2,3 трлн руб. (по закону о бюджете ФОМСа, включая 250 млрд руб. трансфертов из федерального бюджета), на таком же уровне были запланированы и расходы (небольшой дефицит полностью должен покрываться не потраченными в 2019 г. деньгами). Но из-за кризиса бюджет ФОМСа может оказаться дефицитным.
ФОМС направляет деньги в региональные фонды, исходя из норматива 12 699 руб. в год на одного пациента. Больницы и поликлиники в конце месяца подсчитывают расходы, исходя из оказанных услуг и тарифов (в них учтены затраты на зарплату врачей, покупку лекарств и прочих расходных материалов, питание в стационарах, оплату коммунальных услуг и проч.), и выставляют счет страховым компаниям системы ОМС, которые получают деньги из региональных ФОМСов.
Тарифы устанавливаются для каждой услуги и уже определены для лечения коронавируса. В каждом регионе цена на них различается в зависимости в том числе от уровня зарплат и цен, также тариф зависит от тяжести протекания заболевания. Например, в Москве тариф на лечение коронавирусной инфекции – 200 000 руб., сообщил представитель ФОМСа Москвы. Лечение пневмонии при COVID-2019 стоит значительно дороже обычной из-за дополнительных эпидемиологических мер (изоляция, маршрутизация и проч.) и средств индивидуальной защиты, говорит гендиректор ФБГУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава, профессор Виталий Омельяновский. В среднем по стране тарифы на лечение тяжелой формы коронавируса, требующее в том числе использования аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), варьируются от 200 000 до 400 000 руб., уточняет председатель федерального ФОМСа Елена Чернякова. Общие затраты государства на лечение, соответственно, зависят от тарифа и числа тяжелобольных. Есть разные сценарии развития событий, говорит Чернякова. Сейчас не только стационары оказывают больше услуг из-за коронавируса – растет и число вызовов скорой помощи, неотложной медицинской помощи.
Пока тяжелых форм заболевания в России в общей сложности 20% всех больных, реанимационных – 5%, говорила руководитель Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) Вероника Скворцова. Учитывая, что общее число выявленных инфицированных более 106 498 (на 30 апреля), по самому высокому тарифу затраты могут составить 5 млрд руб.
В Москве, где больше всего заболевших (53 739 на 30 апреля), самый негативный сценарий (до 500 000 заболевших на пике) уже не будет реализован, полагает доцент МГУ Михаил Тамм, просчитывающий варианты на математической модели, разработанной Университетом Базеля. «Сначала все шло к тому, но теперь тенденция переломлена», – констатирует он. По мнению ученого, самый негативный и реалистичный сценарий – не более 200 000 выявленных заболевших в Москве к концу мая. Оптимистичный – затухание до 700–1000 выявленных зараженных в день и всего 120 000 заболевших в Москве к концу мая, говорит он. «Сегодня примерно половина от этого числа заболевших оказывается на госпитальных койках», – заметил мэр Москвы Сергей Собянин на совещании у президента. В таком случае в Москве на лечение понадобится 12–20 млрд руб.
Россия впереди планеты
В целом по России темпы роста выявленных заболевших выше, чем у других стран. Если за точку отсчета взять день, когда в стране был выявлен сотый заболевший, США для выхода на темпы роста менее 15% новых зараженных в сутки понадобилось 33 дня, Испании, Италии, Германии, Великобритании, Франции – 27–30 дней, Китаю – 22 дня, подсчитал директор по исследованиям Data Insight Борис Овчинников. Страны, в которых массовая эпидемия началась позже, на темпы роста ниже 15% вышли быстрее: Турция, Польша, Румыния, Бразилия – через 18–20 дней, Израиль – через 21 день, Канада – через 25 дней. Пакистану, Индонезии и Мексике, а также Украине понадобилось только 13–16 дней. Индия вышла на 15% роста уже на 16-й день, но потом началась новая волна, и окончательно ниже 15% темпы роста зафиксировались только после 30 дней. Россия выглядит плохим исключением – от сотого выявленного заболевшего до замедления ниже 15%-ного роста в день прошло 35 дней.
Впрочем, за скольких пациентов в итоге заплатят в Москве из регионального ФОМС клиникам, – неясно. Издание Vademecum сообщило о письме московского ФОМС руководителям клиник, где говорится, что оплачивать фонд будет только лечение пациентов, поступивших на скорой помощи (Генеральная прокуратура сочла недостоверной публикацию Vademecum, сайт был на время заблокирован Роскомнадзором, но позже разблокирован). «Ведомостям» представитель МГФОМС сообщил, что в письме говорилось о том, что в Москве выстроена маршрутизация пациентов с подозрением на заболевание. Более 40 зданий поликлиник оборудовано аппаратами компьютерной томографии (КТ) и укомплектовано дежурными терапевтами, уже по данным КТ оценивается тяжесть больного и вызывается бригада «скорой», говорится в сообщении фонда. Помощь жителям Москвы оплачивается в полном объеме, утверждает гендиректор СМК «РЕСО-Мед» Юрий Демин. В то же время в социальных сетях люди сообщают, что не могут дозвониться до скорой помощи или к ним отказываются ехать. «Я позвонил в «скорую». Сразу скажу, что я дозванивался минут 15. Все операторы перегружены и не брали трубку. После того как меня соединили с врачом, он сказал, чтобы я сбивал жар и связывался завтра с врачом из поликлиники», – писал в Facebook Георгий Федоров (в итоге он сам сделал КТ, дождался врача из поликлиники, который уже сам вызвал «скорую»). Главный врач ГБУ «Станция скорой и неотложной помощи им. А. С. Пучкова» Николай Плавунов рассказал Русской службе BBC, что количество вызовов в день выросло с 9500 в прошлом году до 11 500–12 000.
Прогнозировать, сколько всего человек заболеют по всей России, сложно, говорит Тамм, важно знать, какие именно меры приняты, как они исполняются. Если в регионе 100 заболевших, но уже введены пропуска и штрафы и все жители сидят по домам, на этом распространение может и завершиться, объясняет он. В других регионах, напротив, меры не соблюдаются. Нарушение изоляции в Северной Осетии – Алании отбросило республику назад, говорила руководитель Роспотребнадзора Анна Попова. Во Владикавказе 20 апреля прошел митинг против самоизоляции – в итоге темп прироста заболевших за неделю вырос с 17 до 37%, рассказала она. Такая же ситуация в Новосибирской области, где бурное празднование с нарушением требований неделю назад привело к тому, что темп прироста вырос вдвое до 17%, сказала Попова.
Сколько нужно на оплату врачей
Пациентам с коронавирусом в стационарах, поликлиниках, «неотложке» помощь оказывают 340 000 медработников (данные Минздрава на 28 апреля). Они, как и остальные врачи, получают зарплату из ФОМСа. Расчеты ведутся за предыдущий месяц. Чтобы денег на зарплаты хватило, правительство в марте поручило федеральному ФОМС направить в регионы 18 млрд руб., а также ввело авансирование зарплат до 100%.
Также таким медицинским работникам обещаны компенсации – от 25 000 до 80 000 руб. Деньги не облагаются НДФЛ и минуют систему ОМСа, направляясь в регионы напрямую.
На такие выплаты правительство выделило регионам 42 млрд руб. Но пока из них распределено только 10 млрд руб. Больше всего получили Москва (912 млн руб.), Санкт-Петербург (635 млн руб.), Московская область (364 млн руб.) и Красноярский край (325 млн руб.). Меньше всего – Ненецкий автономный округ (9 млн руб.). Еще 4 млрд руб. из резервного фонда правительства выделено на стимулирующие выплаты федеральным клиникам, подведомственным Минздраву, Минобрнауки и ФМБА.
Президентские надбавки уже дошли до регионов – например, минздрав Тверской области пишет своим подведомственным организациям, что нужно обеспечить 80 000 руб. дополнительных выплат врачам-специалистам и 100 000 руб. анестезиологам и реаниматологам больниц, определенных для работы с коронавирусом («Ведомости» ознакомились с содержанием письма, содержание подтвердил человек, также знакомый с письмом). В то же время медработники в Коммунарке надбавок не получили, пишут «Открытые медиа», ссылаясь на рассказ медсестры. По ее словам, за полтора месяца работы она получила 26 000 руб. Главврач больницы в Коммунарке Денис Проценко объяснял, что сотрудница работает как внештатный работник, поэтому больница не должна была выплачивать надбавки, но пообещал разобраться в ситуации. Врач, работающий в НМХЦ им. Пирогова, также сообщил «Ведомостям», что президентские надбавки пока не получал. Представители больницы в Коммунарке и НМХЦ им. Пирогова не ответили на запросы «Ведомостей».
Врачи могут претендовать и на региональные надбавки. Они частично также профинансированы из федерального бюджета. Так, в марте Минздрав для распределения регионам получил 10,2 млрд руб. Москва добавила еще 620 млн руб., а Московская область – 700 млн руб. Доплаты получают более 8000 медиков, сообщила министр здравоохранения Подмосковья Светлана Стригункова, от 50 000 до 170 000 руб.
Но теряют деньги врачи, которые не лечат коронавирус. С апреля в поликлинике остались только терапевты, а узким специалистам было предложено взять отпуск за свой счет до конца мая, рассказывает сотрудник одной из поликлиник Москвы. «В условиях самоизоляции медучреждения вынуждены были перенести или отменить там, где это возможно, плановых пациентов», – ответил на претензии о снижении зарплаты врача-стоматолога губернатор Свердловской области Евгений Куйвашев. Зарплаты снижаются, признал он, но только на суммы премий. При этом врачи разных регионов жалуются, что оклады составляют только минимальный размер оплаты труда (12 130 руб.), а страховые компании не видят причин платить больше, раз снизился поток пациентов, говорит председатель профсоюза «Альянс врачей» Анастасия Васильева.
Расходы регионов
И хотя большую часть дополнительных расходов на себя возьмет федеральный бюджет, регионы все равно финансируют строительство больниц, закупки оборудования, предупреждает советник директора НИФИ Николай Авксентьев. Так, Москва построила инфекционную больницу на 800 мест в Вороновском, «подобные проекты стоят от 5 млрд до 7 млрд руб.», заявлял заммэра столицы по вопросам градостроительной политики и строительства Андрей Бочкарев. По подсчетам «Ведомостей», затраты могли составить 16–22 млрд руб.
Московская область также организует 7500 коек для больных коронавирусом. Кроме того, регионы уже потратили 1 млрд руб. на закупку дыхательных аппаратов, в том числе для ИВЛ, следует из данных, предоставленных «Ведомостям» аналитиками «РТС-тендера».
Но не все регионы справятся с дополнительной нагрузкой. «Бюджет трещит по всем швам, а мне говорят «дай», – жаловался губернатор Санкт-Петербурга Александр Беглов на заседании городского правительства. Санкт-Петербург должен обустроить более 5000 коек, по требованию Минздрава 50% из них должны быть с ИВЛ. В Санкт-Петербурге временную больницу на 544 места разместили на «Ленэкспо». Стоимость только оборудования одного реанимационного места (с ИВЛ) доходит до 4–5 млн руб., говорит депутат, член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. Губернатор попросил премьер-министра Михаила Мишустина дополнительно помочь с поставкой медоборудования и средств индивидуальной защиты для врачей.
Владимирская область собирается строить инфекционную больницу, отказавшись от строительства акушерского корпуса, – потребность в первой больше, рассказал на совещании у президента губернатор Владимирской области Владимир Сипягин. Всего на борьбу с коронавирусом области нужно 2,1 млрд руб. Почти 1,5 млрд руб. уже найдено (300 млн руб. из федерального бюджета), но нужно еще 700 млн руб., говорит Сипягин. Просит о финансовой поддержке и Липецкая область, которая обратилась в том числе к бизнесу и людям, способным перечислить деньги в некоммерческий Фонд поддержки социальных проектов и благоустройства города Липецка на борьбу с коронавирусом.
Что будет, когда эпидемия кончится
Система здравоохранения из-за коронавируса столкнется не только с ростом расходов, но и с потерей доходов. Так, основной источник таких расходов – бюджет ФОМСа – может оказаться дефицитным. По разным оценкам, ФОМС может недополучить за год около 10% запланированных сборов, говорит Чернякова. В том числе из-за отсрочек платежей в фонды. Пока речь идет о таких выпадающих доходах в 150 млрд руб., говорит Чернякова. Но если будет сокращено 20% рабочих мест и оплата труда оставшихся сотрудников упадет также на 20%, а на восстановление после кризиса понадобится 9 месяцев, социальные фонды недосчитаются 2,3 трлн руб., из них ФОМС – 383 млрд руб., оценивали эксперты Института социальной политики Высшей школы экономики.
Сейчас плановая диспансеризация и госпитализация приостановлены. За счет денег, выделенных на нее, ФОМС рекомендовал регионам финансировать лечение коронавируса. Дополнительные расходы на лечение могут быть покрыты за счет средств, ранее зарезервированных в системе ОМС на плановую помощь, а снижение доходов федерального фонда, которое возникло из-за кризиса, будет профинансировано за счет средств федерального бюджета, уверен Авксентьев.
Но после того как эпидемия закончится, восстановится диспансеризация и госпитализация, пациенты будут обращаться за лечением, продолжает Чернякова. И если все дополнительные издержки из-за коронавируса не будут компенсированы, есть риск, что средств ФОМСа на их лечение может не хватить. Таким образом, на компенсацию выпадающих доходов может потребоваться 150–383 млрд руб., а на дополнительную компенсацию за лечение больных – еще около 20 млрд руб.
Еще один риск – что сокращение плановой госпитализации и перепрофилирование стационаров под ожидаемых больных, которые пока в таком количестве не поступают, приводят к выпадающим доходам медицинских организаций, объясняет председатель федерального ФОМСа. Стационары не оказывают запланированных услуг и лишаются денег, на которые рассчитывали. Такие организации тоже должны получить деньги из бюджета, но сумма пока не определена, говорит Чернякова.
Представитель Минфина не назвал всю сумму выпадающих доходов ФОМСа. Но из-за снижения ставки страховых взносов для малого и среднего бизнеса выпадающие доходы ФОМСа (около 60 млрд руб.) будут компенсированы за счет федерального бюджета, говорит он. Решение о выделении денег на остальные компенсации отложено до мая, знает федеральный чиновник.
Представители Минздрава и ФОМСа не ответили на запросы «Ведомостей».
В подготовке статьи участвовала Екатерина Литова