Эпидемия (как и война) не отменяет разделения труда и не прекращает экономического обмена, а лишь меняет структуру спроса и способы его удовлетворения. То есть сокращение производства в одних отраслях сопровождается его ростом в других. В первую очередь окно возможностей открывается для здравоохранения: спрос на его услуги и осознание их потребительской ценности в условиях эпидемии растут с колоссальной скоростью.
Поэтому вызванное эпидемией падение производства в развитых странах будет в первую очередь возмещаться ростом медицинского сектора и смежных с ним отраслей. Причина проста. Здравоохранение этих стран не только борется с эпидемией (создавая условия для восстановления нормальной жизни и экономики в целом), но и создает колоссальный спрос для рынка труда и других отраслей, а также производит большой объем добавленной стоимости, увеличивая ВВП и обеспечивая его соответствие денежной эмиссии (см. таблицу).
Покажем это на примере США – страны с уникальным свойством трансформировать любую катастрофу в экономический рост. Американское здравоохранение обеспечивает высокооплачиваемой работой каждого 11-го американца, а произведенная им валовая добавленная стоимость (GVA) составила в 2017 г. 6,2% ВВП. Сопоставимую GVA (7,64% ВВП) в 2017 г. создал весь финансовый сектор США: банки, страховщики, управляющие компании и пенсионные фонды. Расходы на здравоохранение США в 2017 г. составили 17,1% ВВП. Тем самым на 1% ВВП затрат американское здравоохранение создает 0,36% ВВП добавленной стоимости, а его общий вклад в экономику США в 2017 г. – 23,3% ВВП. И это еще без учета мультипликативного эффекта медицины и ее «гудвилла» в виде сохранения жизни, здоровья и трудоспособности американцев.
Сейчас, во время эпидемии, многие отрасли в США падают – а медицинский сектор быстро растет, привлекая капитал, труд и мозги. К концу эпидемии он, возможно, будет приближаться к трети ВВП.
Увы, сегодня этот путь восстановления экономики для России недоступен. Если в развитых странах здравоохранение – королева экономики, то в России – Золушка: формирует скромный спрос для других отраслей и почти не генерирует добавленной стоимости. Видимо, из-за ее статистической незначительности Росстат агрегирует данные здравоохранения с социальными услугами.
Труд врача в развитых странах всегда считался производительным – создающим добавленную стоимость. Поэтому цена общедоступных медицинских услуг там формируется добавлением к их себестоимости наценки – новой стоимости сохраненного и восстановленного врачами человеческого капитала: здоровья и трудоспособности людей, их трудового долголетия, лояльности работодателям, экономической и покупательной активности. Именно об отнесении затрат клиник на себестоимость и величине наценки спорят и договариваются участники тарифных соглашений в развитых странах. Отсюда разница в ценах на медицинские услуги. Они дешевле, например, в европейских странах с социальным страхованием, где действуют соглашения о максимальной оплате труда врачей, государство предоставляет частным клиникам гранты на «тяжелое» оборудование (амортизация которого не включается в себестоимость), а страховщики – некоммерческие организации, учрежденные ассоциациями работодателей и профсоюзами, которые заинтересованы в снижении страховых взносов. Напротив, в США коммерческие страховщики и клиники объединены интересом в высокой марже и выступают единым фронтом против плательщиков за медицинскую помощь в лице правительства и работодателей, амортизация «тяжелого» оборудования обычно включена в себестоимость медицинских услуг, а врачебные ассоциации успешно торпедируют дискуссии о космических гонорарах американских врачей. Поэтому США – рекордсмены по ценам и затратам на медицинскую помощь.
Ценообразование по методу «себестоимость плюс наценка» делает возможным инновационный цикл и товарно-рыночные отношения в здравоохранении. Поэтому общедоступная медицинская помощь в развитых странах – не «бесплатные» гарантии государства, а коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом: государством, работодателями и населением. В странах с социальным страхованием работники платят из своих зарплат страховые взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством. В странах с бюджетной моделью «единого плательщика» граждане лично платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.
Из личного участия граждан в солидарной оплате общедоступной помощи – полноценность их прав как потребителей, в том числе право выбора клиники и врача. Клиники получают мотив конкурировать за пациентов и бороться за рентабельность, снижая себестоимость и повышая полезность общедоступных медицинских услуг. Их оказанием заняты как некоммерческие, так и коммерческие (государственные и частные) организации, которые обязаны формировать прибыль, отличаясь лишь ее использованием. Коммерческие выплачивают часть прибыли собственникам как доход на вложенный капитал, некоммерческие используют прибыль на свое развитие. Труд врачей становится производительным, а здравоохранение развитых стран работает как остальные отрасли экономики – привлекает инвестиции и генерирует добавленную стоимость, в которой доля заработной платы сопоставима с долей прибыли.
Россия унаследовала от СССР отношение к общедоступной медицинской помощи как к «бесплатным» гарантиям государства и догматизированные КПСС представления Карла Маркса о труде врача как «непроизводительном» – не создающем добавленной стоимости. Поэтому граждане России и не участвуют в солидарном финансировании здравоохранения – оно возложено на государство и работодателей, которые из собственных средств платят за работников обязательную медицинскую страховку. Но если граждане не участвуют в оплате медицинской помощи, у них не может быть прав потребителей. Отсюда декларативный характер права россиян на выбор врача и советское «прикрепление» к поликлиникам.
Ни одно государство в мире не может адекватно финансировать современную медицину без солидарного участия населения, а дефицитная система может быть только распределительной. Отсюда отсутствие товарно-рыночных отношений и недофинансирование программы государственных гарантий, их дублирование платными услугами. По данным Всемирного банка, доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран третьего мира – 40% национальных расходов на «бесплатное» здравоохранение. Для сравнения: американцы достают из личных карманов лишь 11% расходов США на «платную» американскую медицину.
Цена общедоступной медицинской помощи в развитых странах формируется методом «себестоимость плюс наценка», а в России она оплачивается ОМС и бюджетом, как в СССР, – без наценки, по нормативной себестоимости. Но в советском здравоохранении нормативная себестоимость была близка к фактической благодаря государственным ценам, единой отраслевой системе оплаты труда и централизованному восстановлению основных средств. За 30 лет после отказа от советского финансирования клиник по смете в пользу страховой оплаты их услуг в России так и не появилась единая система учета их затрат. Лечебные учреждения сами определяют учетную политику – как им удобнее. Поэтому тарифы ОМС и бюджета рассчитываются без учета себестоимости – грубо говоря, доступный бюджет делится на планируемое число услуг. И тарифы на медицинскую помощь в России зачастую не покрывают даже текущие затраты на ее оказание. Отсюда «убитая» материально-техническая база медицинских учреждений (за амортизацию которой уже три десятилетия не платит ни ОМС, ни бюджет), экономия на зарплатах врачей и «оптимизация» больниц.
Оплата медицинской помощи не только без наценки, но и ниже себестоимости обесценивает вложенный в здравоохранение капитал и труд миллионов медицинских работников. Фактически созданная ими новая стоимость человеческого капитала обнуляется – не отражается на балансах и в ВВП. Статистика позволяет предположить, что по этой причине экономика России ежегодно теряет до 10% ВВП, а в период эпидемии не сможет использовать медицинский сектор для роста производства.
Поэтому один из уроков, который может вынести Россия из опыта пандемии, – это отказ от советского взгляда на труд врача как «непроизводительный» (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.
Во-первых, нужно создать единую систему учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг.
Во-вторых, формировать тарифы ОМС и бюджета на медицинские услуги методом «фактическая себестоимость плюс наценка». Не нужно ничего придумывать – можно использовать ценообразование в гособоронзаказе, где цена на военную продукцию формируется добавлением наценки до 20% на фактические затраты оборонных предприятий – прежде всего это затраты на труд. Перенос такого подхода на здравоохранение позволит избежать превращения клиник в спекулянтов, «перепродающих» все, что они закупают, и создаст стимул достойно платить врачам, медицинским сестрам и младшему персоналу.
В-третьих, на смену «государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи» должны прийти общедоступные медицинские услуги, солидарно (не поровну, а посильно) оплаченные государством, работодателями и населением.
Если сохранять страховую модель – как и во всем мире, работники должны платить взносы солидарно с работодателями, самозанятые – солидарно с государством. Если переходить на бюджетную модель «единого плательщика» – все экономически активные граждане должны платить целевой медицинский подоходный налог. Важен не размер этих взносов или налога – на старте реформы это может быть символическая плата – например, 1 руб. в год. Однако крайне важно, чтобы этот рубль был лично уплачен человеком, тем самым превращая в его глазах медицинскую помощь из «бесплатных» гарантий государства в солидарно оплаченный товар.
Авторы — кандидат медицинских наук; кандидат экономических наук