«В московской медицине происходит революция»

Елена Васильева, главный внештатный специалист-кардиолог Москвы, главный врач Городской клинической больницы № 23 им. И. В. Давыдовского, о том, как создать современную систему кардиологической помощи в 12-миллионном мегаполисе, нужно ли в медицине экономить и как в столице теперь одними из первых в мире экстренно оперируют инсульты.

10 лет назад от инфаркта умирал приблизительно каждый четвертый житель столицы. В 2016 г. – каждый пятнадцатый (без учета немедицинских причин). За четыре последних года число умерших от инфаркта миокарда в Москве уменьшилось почти втрое: если в 2012 г. от приступа скончалось 4200 человек, то в 2016 г. – 1500 человек, внутрибольничная смертность от инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома снизилась втрое.

70% не оперировали еще в 2013 г.

– Причин несколько. Крайне важно, что в 2010 г. в Москве началась программа модернизации больниц: их стали оснащать принципиально новым высокотехнологичным оборудованием – ангиографами, компьютерными и магнитно-резонансными томографами и т. д. Это принципиально изменило диагностические и лечебные возможности больниц. Но чтобы все это реально заработало, надо было организовать правильную логистику оказания помощи больным острым инфарктом миокарда, так называемую инфарктную сеть. Такие системы уже существовали во многих европейских странах и доказали свою эффективность. Основная цель этой системы – как можно быстрее открыть закрытый тромбом сосуд, питающий мышцу сердца. В 2013 г., хотя все оборудование уже было, пациентов оперировали поздно – нередко утром, а иногда даже через сутки-двое.

– На тот момент вообще мало кого оперировали. В 2013 г. при поступлении оперировали менее 30%. А 70% не оперировали вообще – просто выписывали. Мы знали, что больных с инфарктом надо оперировать как можно быстрее: с подъемом ST (такие данные электрокардиограммы свидетельствуют о полном поражении сердечной мышцы. – «Ведомости&») – в первый час после поступления, а без подъема ST – в течение первых суток.

– Логистика помощи больным инфарктом миокарда включает несколько этапов: быструю диагностику (в течение 10 минут от первого контакта с больным); транспортировку в стационар, в котором окажут помощь и проведут ангиографию, и при этом от момента поступления до открытия артерии должно пройти не больше 60 минут. Среднее время от первого контакта с медиками до открытия артерии по международным стандартам – 2 часа.

– Чем раньше человек поступил, тем больше шансов спасти жизнь, меньше последствий. Если он поступил в течение часа, инфаркт может вообще не развиться. Мы раскрываем артерию иногда и позже, даже если больной поступает через несколько суток, особенно если остается зона ишемии, если остаются боли.

Раньше этого не делали, хотя было известно, что надо делать. Почему? В основном – неверие медиков в себя, неверие в то, что в России можно было делать что-то такое, что делают люди в развитых странах мира. Медики задавались вопросом: как гарантировать, что вы довезете в Москве человека за час?

– Тогда не было выделенных полос. А если не уверен, что довезешь за час, и что в течение 2 часов откроешь артерию, надо вводить лекарство, растворяющее тромб, а позже сделать ангиопластику (это фармакоинвазивный подход). Но лекарство может дать осложнения. Это разумная тактика в отдаленных уголках России – там часто быстро не довезти до больницы. В Москве есть оборудование и можно быстро транспортировать пациентов в специализированные центры, так что вводить лекарство нерационально.

Важно, что помимо модернизации было принципиальное решение руководства города и департамента здравоохранения сделать в Москве современную систему помощи кардиологическим больным. Например, по нашей инициативе в Москве впервые ввели дифференцированную оплату в зависимости от того, провели ли операцию. Когда мы начинали в 2013 г., всем врачам платили по ОМС одинаково: 103 000 руб. за инфаркт, пролеченный при помощи аспирина, и столько же, если делали дорогостоящую операцию. Если дежурный врач хотел спать, то он мог лечить только аспирином: у руководства больницы не было стимула поощрять проведение операции.

– За нее тогда не сильно ругали. Не потому, что врачи не хотели улучшений. У многих не было веры в себя и в возможности системы. С 2014 г. начали платить 240 000 руб. за инфаркт прооперированный и 40 000 руб. – за непрооперированный. Сначала сумма затрат бюджета даже немного уменьшилась, но потом, когда стали больше оперировать, конечно же, выросла.

– Мы не рисковали: при инфаркте операция жизненно необходима.

– Мы в ежедневном режиме анализировали работу как «Скорой помощи», так и стационаров. Разбирали каждый случай, если что-то делалось неправильно. Скоро все поняли, что лучше лечить как положено.

– В целом профессиональное сообщество хотело перемен, но многие не верили в себя и в успех самой идеи сделать в Москве что-то полностью отвечающее мировым стандартам. Но и пессимисты быстро поняли, что проще сделать, чем объяснять, почему не сделал. А позже почувствовали и удовольствие: оказывается, как здорово, когда делаешь быстро, а инфаркт не развивается или он меньше, чем должен был развиться, больные быстрее выписываются. И врачи стали говорить: «Давайте нам побольше инфарктов».

– Логистику мы отрабатывали в ГКБ им. И. В. Давыдовского. Но в каждой больнице отслеживали все временные параметры помощи больным. В течение года удалось добиться того, что так называемое время «дверь – баллон» (от поступления в больницу до раскрытия артерии. – «Ведомости&»), которое по европейский стандартам должно быть меньше 60 минут, у нас 40 минут. Сегодня это 35 минут. Руководство и врачи «Скорой помощи» сумели снизить время транспортировки пациентов с инфарктом миокарда до 55 минут. Сейчас врач «скорой» видит, в какой из ближайших больниц свободна операционная, и везет сразу туда. Сегодня мы на всех этапах работаем в Москве как слаженная команда, и это очень приятно. Ведь что нужно врачу? Ощущать себя профессионалом, работающим на международном уровне. Мы все это почувствовали, и стала меняться психологическая атмосфера.

– Раньше из 70% больных инфарктом, которых не оперировали, большая часть переходила в другую категорию – больных с сердечной недостаточностью. Сейчас они выписываются в другом состоянии – не просто снижается летальность. Подавляющее большинство больных после инфаркта миокарда могут и должны быстро возвращаться к активной жизни. Я помню время, когда молодой пациент, перенесший инфаркт, чувствовал, что жизнь закончилась: его на четыре месяца отправляли в санаторий, а потом часто на инвалидность. Как правило, запрещали работать. Сейчас человек, перенесший инфаркт, занимается здоровьем больше, чем до инфаркта. Мы очень стараемся всем объяснить важность регулярных физических нагрузок, отказа от курения, контроля уровня холестерина и т. д.

– Когда мы начинали, оперировали максимум 30% больных. А сегодня – уже 90% при инфаркте с подъемом ST, 60% – при инфаркте без подъема ST. Денег в целом, конечно, тратим больше, и так и должно быть. Во всем мире вложения в медицину растут. Медицина – не та сфера, где нужно экономить.

«С инсультами мы одни из первых в мире»

– В 2015 г. появились доказательства эффективности эндоваскулярного лечения инсультов. Если с инфарктом мы были одни из последних в Европе, то с инсультами мы одни из первых в мире.

– В основе любого инфаркта миокарда и ишемического инсульта лежит закрытие артерии, обычно тромбом и/или атеросклеротической бляшкой, из-за недостаточного кровоснабжения это приводит к гибели ткани, некрозу. Если это происходит в сердце, то это называется инфаркт миокарда, если в голове – инфаркт мозга, или ишемический инсульт. Оперируя эндоваскулярно, мы открываем сосуд и даем доступ крови, кислороду. При инфаркте миокарда обычно в сосуд ставят стент – тонкий каркас, уменьшающий риск повторного закрытия артерии. При инфаркте мозга техника несколько отличается, она сложнее, нужны особо «деликатные» инструменты, при помощи которых тромб удаляется из артерии. Уже через несколько часов человек, который был парализован, нередко начинает двигаться и понимать речь. При обычном лечении, как правило, у тяжелых больных прогноз грустный.

– Да. Сейчас весь мир пытается создать систему помощи больным с ишемическими инсультами. Руководство города сформировало в департаменте здравоохранения специальную рабочую группу по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, одной из первых ее задач стало создание экстренной эндоваскулярной помощи больным с инсультами. Учитывая успешную работу инфарктной сети, было принято решение инсультную сеть делать на базе инфарктной. По этому же пути пошли, например, в Чехии – стране, где первой была создана инфарктная сеть.

На сегодня в Москве девять центров проводят эндоваскулярное лечение инсультов, и это очень слаженные команды неврологов, специалистов по лучевой диагностике (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) и, конечно, эндоваскулярных хирургов.

И тут как раз можно сократить расходы. Да, операция дорога: себестоимость – 300 000–500 000 руб. Но экономия будет на реабилитации. Ведь она стоит еще как минимум 300 000–400 000 руб. Потом парализованный пациент нередко лежит годами, это тяжелейшая и социальная, и экономическая история. Но если он поправится быстрее, всем будет лучше. Вложения в медицину – это здоровье населения. Сколько в нее вкладывать – это решения политические, как расставлены приоритеты.

– Очень сложно. Но они хотят. Если с инфарктами была некая инертность, то здесь не приходится уговаривать. У нас нет столько инсультов, сколько [врачи] хотят оперировать.

– Да, сейчас сложилась фантастическая обстановка. В московской медицине происходит революция. Я давно в этой сфере, и такой невероятной скорости развития и по технологиям, и по желанию никогда не было.

– Она практически создана. Сейчас нужно отрегулировать оплату по ОМС. Важнейший вопрос – работа с населением. К сожалению, прогресс в этом небольшой. Надо биться и повторять: если где-то задавило грудь, если плохо движется рука, что-то случилось с речью, зрением, не дожидайтесь, пока это станет серьезнее. Не надо обращаться в коммерческие центры – это большая глупость в острой ситуации: теряется драгоценное время. Вызовите «скорую» немедленно – она работает хорошо. &

Текст: Светлана Хлебникова, Екатерина Кузьмина