Михаил Щелканов: «В октябре нам сказали, что летучие мыши – это как-то не актуально»

Профессор Дальневосточного университета Михаил Щелканов – вирусолог, ведет регулярный мониторинг природно-очаговых вирусов, в том числе коронавирусов на Дальнем Востоке. Он автор более 500 научных статей и монографий и хорошо известен коллегам в своей области науки. Но в своих публикациях он не раз выходил за узкие профессиональные рамки и информировал практикующих медиков о взрывоопасной ситуации, складывающейся в азиатском регионе с коронавирусами. В 2013 г. в статье «Коронавирусы человека (Nidovirales, Coronaviridae): возросший уровень эпидемической опасности» в журнале для профессионального медицинского сообщества «Лечащий врач» он предупреждал об опасности активации природных очагов коронавирусов, связанных с летучими мышами. В 2015 г. в «Тихоокеанском медицинском журнале» в статье «Ближневосточный респираторный синдром: когда вспыхнет тлеющий очаг?» фактически предсказал его крупнейшую эпидемическую вспышку в Восточной Азии (в Южной Корее). А прошлым летом уже более широкой аудитории рассказал по российскому ТВ (в программе Татьяны Митковой «Крутая история») об опасности коронавирусной эпидемии, определив начало возможной эпидемии в октябре с разгаром в декабре и, к сожалению, не сильно ошибся.

Сейчас, впрочем, гораздо важнее понять, будет ли это повторяться в дальнейшем. Профессор Щелканов в интервью «Ведомостям» говорит, что в отличие от вирусов многих опасных инфекций, которые живут только в человеческой популяции и которые поголовной вакцинацией можно полностью искоренить (как, например, натуральную оспу), коронавирусы циркулируют в диких животных. А их поголовная вакцинация (хотя для диких носителей вируса бешенства такие попытки предпринимались и предпринимаются) – это пока из области фантастики. До сих пор человечество не победило ни одну природно-очаговую инфекцию, констатирует ученый.

Где живут коронавирусы

– Ну у нас даже гриппом болеют далеко не все. Конечно, и такой сценарий возможен, но на дворе все-таки не XVIII и даже не XIX век. А прошлый век вообще был золотым веком вакцинной профилактики. Напомню, что академик Виктор Михайлович Жданов с трибуны Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения предложил программу всемирной ликвидации оспы – и ведь удалось полностью искоренить оспу в человеческой популяции. Правда, надо помнить, что натуральная оспа не была природно-очаговой инфекцией. Она была чистым антропонозом, т. е. у нее не было природного резервуара, в отличие от тех же коронавирусов. К сожалению, человечество не победило ни одну природно-очаговую инфекцию, потому что к ним может быть один-единственный подход: тщательный и, главное, регулярный мониторинг природных очагов.

– Циветты, верблюды и панголины – промежуточные хозяева коронавируса. Природный резервуар у всех них – летучие мыши. Летучая мышь – тоже млекопитающее, как мы с вами, поэтому адаптация вирусу нужна минимальная. Она уже имеется, коронавирусы летучих мышей уже адаптированы к клеткам млекопитающих. В принципе, от летучей мыши может заразиться напрямую и человек, только они гораздо меньше с людьми контактируют. А вот кто постоянно заражается от летучих мышей, так это мелкие млекопитающие, которые живут в лесах Юго-Восточной Азии, – те же циветты, барсуки, енотовидные собаки, еноты. И они же используются в пищу в Восточной и Юго-Восточной Азии. Как раз тут происходит заражение людей – на восточных рынках, которые в отличие от наших изобилуют живыми животными. Они больше похожи на старый московский птичий рынок, кто его помнит. Только многократно увеличенный. Там редко забивают животных, так как хранить мясо особо негде – жарко и влажно. Поэтому лучше продавать их для гастрономических целей живыми, и они в огромных количествах находятся очень близко к людям.

В результате происходит то, что эпидемиологи и вирусологи называют искусственной интенсификацией популяционных взаимодействий. По лесу нужно ходить, наверное, годами, чтобы набрать такое же количество контактов с дикими животными, как на восточном рынке в течение получаса. Естественно, что именно на рынках произошел межвидовой переход вируса SARS от промежуточных носителей – гималайских циветт, или, как их еще называют, пальмовых циветт, – в человеческую популяцию. Точно так же на рыбном рынке Уханя, видимо, произошел переход вируса COVID-19 от панголинов к человеку. Он, кстати, только называется рыбным, а на самом деле обычный рынок.

– Они не муравьеды, просто внешне похожи на муравьедов и тоже питаются термитами, муравьями. Они относятся к краснокнижным животным, их нельзя ловить, убивать и есть. Но порошок их кожных чешуй пользуется большим спросом в восточной медицине. А мясо – деликатес высшей пробы и тоже считается лечебным. Панголины – один из самых криминогенных, а может быть, самый криминогенный вид млекопитающих, причем не только в Китае, но и во всем мире. Я, правда, не ел панголинов, летучих мышей ел, а панголинов не довелось – но, говорят, мясо изумительное. Кстати, все насекомоядные животные вкусные, летучая мышь в том числе.

– Мясо инфицированного животного после правильной термической обработки опасности не представляет. Опасности подвергается человек, разделывающий тушу инфицированного животного. Каюсь – не следовало пробовать летучих мышей и поддерживать производителей соответствующих блюд. Но, во-первых, плетью обуха не перешибешь, а во-вторых, мне необходимо было четкое понимание этого культурного феномена, имеющего очевидные эпидемиологические последствия.

– Смотря каких. У крупных мяса примерно как у голубя, я имею в виду дикого голубя – горлицу. Только не следует путать летучих мышей с летучими собаками, летучими лисицами и другими крыланами. Они большие, с размахом крыльев до полутора метров. Они плодоядные, едят тропические фрукты, а их самих активно едят в Африке, попутно заражаясь эболавирусами, потому что крыланы – природный резервуар для семейства филовирусов: эболавирус Заир, эболавирус Судан и т. д.

Какой коронавирус страшнее

– Рассказывать, чем он отличается, скажем, от вируса гриппа А или В, можно достаточно долго. Правильнее, наверное, говорить, чем он отличается от других коронавирусов. А коронавирусы – довольно обширное семейство, которое сейчас включает 41 вирус. С точки зрения эпидемиологии наиболее интересен род бетакоронавирусов (Betacoronavirus), куда входят три особо опасных коронавируса человека. Это вирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) – SARS-CoV, который зимой 2002–2003 гг. вызвал эпидемию в южных провинциях Китая. Это открытый в 2012 г. вирус, вызвавший ближневосточный респираторный синдром (MERS) – MERS-CoV, природные очаги которого находятся на Аравийском полуострове и который до сих пор там тлеет, то активируясь, то затухая (и вызывая, кстати, множество завозных случаев по всему миру). И, наконец, это SARS-CoV-2 – вирус тяжелого острого респираторного синдрома второго типа, виновник сегодняшней пандемии заболевания, которое получило название COVID-19.

Новый коронавирус может очень быстро поражать нижний отдел респираторного тракта и непосредственно альвеоциты, что, собственно, и определяет тяжесть заболевания, которое они вызывают, – первичную вирусную пневмонию, как правило, двухстороннюю. Вирусную пневмонию вообще трудно лечить, а тут у пациента поражаются непосредственно альвеоциты.

– Да, они выстилают внутреннюю поверхность альвеол, дыхательных пузырьков, как их еще называют, непосредственно в которых и происходит газообмен в легких между вдыхаемым воздухом и кровью. Вот почему вирус SARS-Cov-2 вызывает, как правило, тяжелые пневмонии, а это, свою очередь, создает очень большую нагрузку на систему здравоохранения. А в принципе этот вирус не обладает рекордной контагиозностью, т. е. способностью распространяться от человека к человеку. Например, у вирусов гриппа А и гриппа В контагиозность выше, не говоря уже о вирусах краснухи и кори. Он также не обладает и рекордной летальностью, она у него примерно 3,5%. Летальность я имею в виду по миру – не беру Италию или США, где в некоторых городах система здравоохранения просто пошла вразнос. Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома в 2002–2003 гг. давал летальность 9,6%, а при MERS летальность была выше 30%.

– Надо иметь в виду, что если бы его шире диагностировали, то летальность, конечно, фиксировалась бы ниже 20%. Но совершенно очевидно, что она выше, чем у нового коронавируса. Главная проблема COVID-19 в осложнениях, лечение которые нагружает систему здравоохранения. Это рождает биоэтические проблемы, если не хватает аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У нас они пока в избытке, потому что больных сравнительно мало. А в других странах врачи ежедневно решают проблему: для кого их использовать. Кстати, ИВЛ – не самый эффективный вариант.

– Мембранные оксигенаторы, которые используются для обогащения крови кислородом в случаях операций на открытом сердце, когда оно не бьется. [Аппараты ИВЛ] нагнетают в легкие кислород, а он может не доходит до альвеоцитов в случае запущенной пневмонии, когда сформировались гиалиновые мембраны (полностью блокирующие газообмен в легких) – это частое осложнение. Вот почему сейчас, например, в Москве даже молодых людей быстро кладут на искусственное дыхание. Не потому, что они тяжелые, а чтобы не допустить неблагоприятного развития ситуации. Я считаю, что совершенно грамотное решение.

И вообще я пока горжусь действиями России по сдерживанию возможных эпидемических событий.

Отсрочка в России

– Сейчас пока эпидемии в полном смысле этого понятия на территории нашей страны нет. Есть хоть и многочисленные, но все-таки точечные завозные случаи, которые быстро выявляются, корректно диагностируются и оперативно локализуются. Они не имеют эпидемических последствий, за исключением, скажем, внутрисемейных вспышек, которые невозможно исключить на все 100%. Именно поэтому правительство перевело на самоизоляцию всех в Москве, где больше всего завозных случаев. И большинство людей на этом режиме (хотя и невозможно поручиться, что все будут строго исполнять правила). Надо, конечно, еще выиграть сейчас недельку-другую, но и так уже много сделано. Наша система обеспечения биологической безопасности во главе с Роспотребнадзором смогла отложить приход диффузного эпидемического процесса на два-три месяца.

– Это когда вы можете случайным образом на улице встретить инфицированного человека и заразиться от него.

– Почему в принципе приходит любая пандемия? Да потому, что не готовы средства формирования коллективного иммунитета в виде вакцины. Мгновенно вакцину сделать невозможно, хотя, в принципе, ее быстро делают. Я думаю, что где-то к середине осени она будет готова для массового применения, а к лету уже будет испытана.

– Если не возникнет каких-то сложностей. Пока мы все надеемся на лучшее, но понимаем, что готовиться надо к худшему.

Так вот, когда у нас еще нет вакцины, да и потом, когда начнем вакцинацию, для того чтобы выработался иммунитет, добавьте еще две-три недели, а практически месяц. Вот в этот период мы всегда оказываемся наедине с распространением вируса и вынуждены бороться с ним либо с помощью химиопрепаратов, если они есть, либо с помощью карантинных мероприятий, точнее, комплекса противоэпидемических мероприятий – они гораздо шире, чем просто карантинные. Что мы сейчас и пытаемся делать.

– Смотрите, сейчас нашей системе биологической безопасности во главе с Роспотребнадзором удается эти случаи купировать. Когда количество завозных случаев и, соответственно, контактов возрастет и будет примерно 10 000–15 000 завозных случаев (это оценочное суждение исключительно по порядку величины), станет очень сложно предотвратить случайные выбросы вируса, образно говоря, на оперативный простор. Нельзя гарантировать, что порядка 10 000 больных и еще на порядок больше контактеров не вынесут вирус в популяцию и вирус не начнет свободно гулять.

– Полностью адекватна, хотя рекомендации там самые простые: личная гигиена, обработка поверхностей, проветривание помещений, правильное ношение масок и ношение масок в первую очередь больными и т. д.

– Я считаю, что относительно масок должны действовать одновременно три правила. Подчеркиваю, одновременно! Правило первое: маска лучше, чем ее отсутствие, но она не панацея. Второе правило: неправильное ношение маски может навредить, а когда она промокла, она может только навредить, так как будет работать наоборот – как пылесос. И третье правило: с точки зрения предотвращения распространения вируса маска эффективнее на больном, чем на здоровом.

Когда появится лекарство

– Тут ситуация очень простая. Мы сегодня достаточно хорошо знаем молекулярную биологию вирусов, так что априори можем сказать, какие препараты будут эффективны против той или иной группы вирусов.

– Если говорить научным языком, вирусы из отряда Nidovirales, а в этот отряд входит семейство коронавирусов, хорошо будут ингибироваться ингибиторами вирусных протеаз, т. е. теми же препаратами анти-ВИЧ – например, калетрой. А говоря проще, с помощью калетры или других ингибиторов вирусных протеаз можно заблокировать жизненно важные (для вируса, разумеется) этапы его репродукции и остановить его размножение. Тут другая проблема. Мало знать, какой препарат будет эффективен теоретически. Вирусологи сразу сказали, какие препараты будут эффективны, и в культуре клеток они бы прекрасно работали и работают, но организм не культура клеток – в нем еще происходит метаболизм препарата. Чтобы препарат был эффективен клинически, нужно разработать дозировки, схемы доставки, сопутствующую терапию и т. д. А это сложная задача, которой занимается целая наука – клиническая фармакология.

– Во-первых, нужна статистика, а в России пока даже нет такого количества больных, чтобы обеспечить эту статистику. А в США и Италии сейчас аврал, в таких обстоятельствах клинико-фармакологические исследования идут сложно. Мне кажется, что опыт в этом плане есть у китайцев, правда, громких заявлений от них на эту тему нет. Однако они действовали гораздо более профессионально и организованно, чем на Западе, и могли себе позволить клинико-фармакологические исследования. Может, публикации готовят, патенты. А пока они больше говорят про использования сывороток крови реконвалесцентов (переболевших на стадии выздоровления). Это понятно: когда человек переболел, в сыворотке его крови присутствуют антитела против вируса, и если методом плазмофореза получать большие количества этой плазмы, то в принципе ее можно использовать для терапии. Подход далеко не новый, его использовали еще в середине прошлого века и до сих пор используют для терапии той же Крым-Конго геморрагической лихорадки или лихорадки Ласса.

– Думаю, да. Точнее скажем так: грамотные сертификации с доказательной статистикой следует ожидать от китайских препаратов.

Коронавирус и конспирология

– Для любого паразита это золотое правило: он не должен убивать своего хозяина, а должен с ним найти консенсус. И вирусы, будучи облигатными внутриклеточными паразитами, не исключение.

Но смотрите, какая тут ситуация: вирусы не существуют в единственном варианте. Даже в одной клетке это всегда облако вариантов, в организме – намного большее облако, в популяции потенциального хозяина – еще большее облако вариантов. И в зависимости от внешних (по отношению к вирусу) условий в этом облаке получают селективные преимущества лишь немногие. Вирус вынужден все время мутировать, все время изменять свой геном, иначе он не выживет. Причем делать он это должен быстрее, чем иммунная система потенциальных хозяев. Удивляться следует не тому, что появляются какие-то агрессивные варианты, а почему их появляется так мало. На самом деле любой высокопатогенный, высоковирулентный вариант это, скорее, сбой в эволюции паразита. Он сам этому не рад, но так получилось. Получив какие-то биологические свойства, которые повышают его агрессивность по отношению к потенциальному хозяину, он потом долго и нудно вынужден селектироваться в сторону понижения своей вирулентности, иначе он просто погибнет, убив всех потенциальных хозяев вокруг себя.

– Любую достаточно развитую страну, у которой есть научно-исследовательские лаборатории, можно заподозрить в чем угодно. А без лабораторий тоже невозможно обойтись. И, видимо, этот пинг-понг обвинений будет продолжаться. Но, вообще говоря, что-то подобное происходит в любой лаборатории. Когда в лаборатории работают с вирусами, то создают для них условия, отличные от природных. С ними работают на культурах клеток, подопытных организмах, идет отбор каких-то квазивидов. Поэтому вообще любой вирус, который присутствует, например, в вирусологических коллекциях или просто в лабораториях, конечно, уже отличается от природного и его биологические свойства немного изменяются.

Если и дальше рассуждать в этой логике, то мы дойдем до того, что объявим всех вирусологов биотеррористами. Хотя биотеррорист не тот, кто пассирует вирусы в искусственных условиях. Биотеррорист тот, кто сознательно применяет вирусы с измененными свойствами.

– Скажем, в человеческую популяцию их вбрасывает или что-то подобное. Но здесь разбор полетов будет очень долгий, и я не уверен, что мы придем к какому-то выводу. Трамп называет вирус «китайским», а китайцы, чувствую, уже близки к тому, чтобы назвать этот вирус USA-2015. Игра на нервах может продолжаться долго и ни к чему не приведет.

Проблема в том, что если конвенция по запрету ядерного оружия худо-бедно действует, то конвенция по биологическому оружию 1972 г. и соглашение 1978 г. о разоружении, к сожалению, практически не реализуются повсеместно. Нет контроля за движением штаммов в мировом масштабе, и я не уверен, что его вообще можно наладить, во всяком случае, при нынешней системе межгосударственного взаимодействия.

Можно сколько угодно гадать и фантазировать, искать объективные подтверждения, но, чтобы доказать, нужно поработать с проверкой непосредственно в американских лабораториях. Россия в этом плане ведет себя гораздо приличнее, но в нынешней ситуации запросто открывать двери лабораторий всем желающим у нас, конечно, никто не будет.

Нужны исследования

– В Китае эпидемия закончилась, но возможны завозные случаи инфекции с угрозой их разрастания. Сегодня уже Китай должен предпринимать меры по локализации завозных случаев. Вместе с тем в Китае остались природные очаги коронавируса, и они, безусловно, активно занимаются их мониторингом. Гораздо активнее, чем мы. К сожалению, тут я должен сказать, что если организацией противоэпидемических мероприятий в Россия я горжусь, то с контролем природных очагов у нас не все хорошо. Хотя когда-то мы были лидерами в этой области, да и сама концепция природной очаговости родилась именно у нас. Академик Евгений Никанорович Павловский во время многолетней экспедиции Наркомздрава здесь, на Дальнем Востоке, ее сформулировал на модели клещевого энцефалита, а в 1939 г. доложил на заседании Академии наук. Сейчас она лежит в основе очень многих научно обоснованных противоэпидемических мероприятий, без нее было бы намного сложнее.

Так вот, в Китае остались природные очаги коронавируса, и они там их и прежде хорошо изучали, а сейчас, думаю, будут делать это еще лучше.

– Ну, например, на Дальнем Востоке в числе прочего я занимаюсь летучими мышами. До сих пор бетакоронавирусов, к которым, напомню, относятся возбудители SARS, MERS и COVID-19, в наших – дальневосточных – мышах не было. К сожалению, эти исследования не поддерживаются в должной мере. Прошлым летом моя лаборатория с нашими питерскими коллегами из института Пастера (Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. – «Ведомости») подали заявку на грант, в октябре нам ответили, что все это хорошо, но летучие мыши – это как-то не актуально. А в декабре началась эпидемия COVID-19.

– Не хочу заниматься антирекламой научных фондов – они делают важное дело, а денег-то у них в обрез, приходится выбирать, и тогда им показалось, что коронавирусы летучих мышей не самая актуальная проблема. Но жизнь все расставила по своим местам. Мы, конечно, сейчас письма написали соответствующие в надежде, что актуальность изучения вирусов, связанных с летучими мышами, вполне очевидна.