Министр Мурашко спровоцировал дискуссию об обращении препаратов для абортов

Высказывания министра здравоохранения Михаила Мурашко о возможном ограничении проведения медикаментозных абортов вызвали дискуссию в обществе и среди экспертов. Стремление ведомства направлено на вывод абортов из серой зоны. Препараты, которые могут привести к избавлению от плода, хоть и должны приниматься под контролем врача, все же доступны даже в интернет-аптеках, а их самостоятельный прием несет риск для здоровья. При этом, по данным ВОЗ, медикаментозный способ прерывания беременности является самым безопасным видом аборта. Но не самым популярным. Таким образом, ограниченный доступ к легальным способам прервать беременность может привести к росту криминальных абортов, как ранее неоднократно случалось в истории.

Как подошли к обсуждению вопроса

Выступая 18 июля в Госдуме, Мурашко разъяснил, что имел в виду под «жестким контролем» препаратов для медикаментозного аборта. Речь идет именно об абортах до девяти недель, а не об экстренной контрацепции, как некоторые поняли изначально.

Медикаментозный аборт представляет собой прием под наблюдением врачей гормональных препаратов, которые приводят к естественному выкидышу, замиранию или откреплению зародыша от стенок матки. Средства экстренной контрацепции, хотя также содержат действующее вещество мифепристон в более низкой дозировке, работают по другому принципу: они предотвращают беременность путем предупреждения или задержки овуляции, т. е. до образования зиготы. Срок их принятия составляет в среднем 72 часа после полового акта.

Мурашко считает, что его инициатива не нарушает права женщин. «Совершенно порочная практика сформировалась в обществе. Когда появилось убеждение, что женщина должна сначала получить образование, сделать карьеру, обеспечить себе материальную базу, а потом только озаботиться деторождением», – сказал министр.

В итоге, по его словам, женщины поздно рожают, у них возникают репродуктивные проблемы и «сокращается время для рождения третьего, четвертого ребенка». Мурашко (по профессии акушер-гинеколог) отметил, что роды в более молодом возрасте – это «в том числе профилактика ряда гинекологических заболеваний». Министр добавил, что раннее рождение детей якобы положительно влияет на карьеру женщины, потому что «она потом ее [карьеру] не разрывает».

Пока инициативы Минздрава фактически существуют только на словах. Ведомство до конца недели опубликует для оценки регулирующего воздействия приказ, усиливающий контроль за продажей препаратов для медикаментозного аборта, используемых врачами, ограничения не затронут средства экстренной контрацепции, пояснил министр «Ведомостям».

В первую очередь речь идет о препаратах мифепристон и мизопростол, которые могут отпускаться только в больницы акушерско-гинекологического профиля, пояснила «Ведомостям» главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью Наталия Долгушина. По ее словам, сейчас практикуется отпуск этих средств пациентам, в том числе без наличия рецептов (например, их можно заказать в интернет-аптеках). Но самостоятельный прием данных препаратов без контроля врача может обернуться серьезными, тяжелыми последствиями для здоровья и даже может закончиться летальным исходом для женщины, пояснила Долгушина. Например, в случае недиагностированной внематочной беременности, беременности в рубце на матке или развития аллергической реакции на лекарственный препарат, перечислила она.

Медицинский порядок

Приказ Минздрава, который, по словам источника в министерстве, будет опубликован в ближайшие дни, внесет препараты для прерывания беременности, содержащие в том числе мифепристон, в перечень предметно-количественного учета (ПКУ). То, что в него, скорее всего, будут включены мифепристон и мизопростол, также следует из ответа Минздрава одному из авторов инициативы – первому зампреду думского комитета по делам семьи, женщин и детей Татьяны Буцкой. «Ведомости» ознакомились с документом, депутат подтвердила его подлинность. Из документа также следует, что проект приказа планируется принять 1 октября 2023 г., а вступить в силу он должен 1 марта 2024 г.

Обязательному ПКУ подлежат лекарства, которые содержат наркотические, сильнодействующие и ядовитые вещества, рассказал руководитель практики «медицина и фарма» Key Consulting Group Владислав Радов. Согласно ст. 58.1 закона «Об обращении лекарственных средств», фармпроизводители, дистрибуторы, аптеки и медицинские организации должны регистрировать любые операции с препаратами из перечня ПКУ, при которых изменяется их количество или состояние, в специальных журналах учета операций. Такие журналы ведутся и хранятся по правилам, контроль за соблюдением которых ведут Росздравнадзор и другие уполномоченные органы. Нарушение данных норм может привести к уголовной ответственности, отметил юрист.

В письме Минздрава Буцкой говорится, что одним из пунктов нового приказа медработникам будет запрещено оформлять рецепты на лекарства, которые в соответствии с инструкцией должны применяться только в больницах. При отпуске препаратов из перечня ПКУ без рецепта нарушителям грозит административная ответственность, согласно закону № 175 от 23 апреля 2023 г.

При включении лекарств для прерывания беременности в перечень препаратов, подлежащих ПКУ, врачи будут стараться не выписывать эти средства, считают директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов и генеральный директор аналитической компании DSM Group Сергей Шуляк.

Врач должен исходить из показаний к применению и состояния больного и на позицию грамотного специалиста это не повлияет, говорит доктор фармацевтических наук, эксперт «Актион медицины» (входит в группу «Актион») Ольга Мельникова. Если же врач не уверен в своих знаниях в области выписывания лекарств, подлежащих ПКУ, то ему придется получить дополнительные компетенции в данной области, чтобы правильно выполнить свою работу, сказала она.

Мельникова добавила, что врач будет нести ответственность за назначение и выписывание рецепта. Сами препараты в клиниках будут храниться в металлических шкафах, их будут выписывать на рецептурном бланке. В больницы данные лекарства будут попадать от поставщиков по договорам или госконтрактам, добавила Мельникова.

Президент Российского общества акушеров-гинекологов Владимир Серов в ответ на просьбу «Ведомостей» прокомментировать инициативу Мурашко сообщил: «Я не интересуюсь препаратами, вызывающими аборт». Шестеро других опрошенных гинекологов не пожелали публично «вступать в дискуссию с министром здравоохранения». Несмотря на усиление контроля за препаратами и увеличение медицинской документации при их использовании, количество проводимых абортов не уменьшится, поскольку пока коммерческие клиники зарабатывают на этой услуге деньги, сказал «Ведомостям» гинеколог из частной столичной клиники.

Последствия для врачей и пациенток

Фармацевтический аборт – это «продукт гуманизации» вопроса искусственного прерывания беременности, не требующего обезболивания, говорит врач-гинеколог Юлианна Абаева. Его выполняют на маленьких сроках.

«Сам аборт проходит как самопроизвольный выкидыш. Для женщины психологически и физиологически это гораздо менее травматично. Хотя я и не сторонник абортов, но если выбирать между двух зол, то, конечно, это [выбирать фармаборты]», – добавляет Абаева.

Медикаментозный аборт является более безопасным по сравнению с хирургическим абортом: после него меньше рисков осложнений. Например, после хирургического аборта могут возникнуть воспалительные осложнения, сохраниться остатки плацентарной ткани и т. д., анонимно сказал «Ведомостям» гинеколог, работающий в одной из частных московских клиник.

Единственное заболевание, которое профилактируют роды, – это бесплодие, сказал гинеколог, работающий в одной из частных московских клиник. Правовой статус аборта не влияет на потребность женщин в прерывании беременности, но значительно влияет на доступность безопасного аборта для женщин, следует из данных ВОЗ.

Небезопасные аборты, по данным организации, являются причиной от 4,7 до 13,2% всех случаев материнской смертности, т. е. от 13 865 до 38 940 смертей ежегодно происходит из-за неспособности предоставления услуг безопасного прерывания беременности.

«В странах, в которых действуют самые жесткие ограничения на аборты, лишь каждый четвертый аборт выполняется безопасно по сравнению с почти девятью из 10 абортов в странах, где данная процедура является в целом легальной», – говорится в материалах к руководству ВОЗ по оказанию помощи, связанной с прерыванием беременности.

В России, по данным ВОЗ, на медикаментозный аборт приходится только 8% прерванных беременностей, отмечает правозащитница Алена Попова (признана иностранным агентом). Если инициатива Мурашко по ограничению отпуска препаратов для медикаментозных абортов будет поддержана, это еще больше усложнит доступ женщин к ним. «Препаратов будет меньше, выписывать их будет сложнее», – указывает она.

Глава российской ассоциации «Народонаселение и развитие», врач акушер-гинеколог Любовь Ерофеева считает, что перед Минздравом поставлена задача по запрету прерывания беременности в коммерческих и частных клиниках. «Женщин просто хотят поймать в ловушку. Сначала они закроют коммерческие службы, потом начнут делать то же самое с государственными. Закончится тем, что они запретят аборты по ОМС», – опасается она.

По словам Ерофеевой, количество абортов не сократится с помощью таких мер – лишь уменьшится количество мест, где их можно произвести. Она напомнила, что в 2018 г. Минздрав потребовал сертифицировать все клиники, которые проводят медикаментозные аборты по желанию женщины. Этот процесс занял два года. «Если Минздраву нужна рождаемость, то это такими методами не делается. В Польше, где аборты вовсе запрещены, рождаемость меньше, чем в России. Прямой связи между числом абортов и рождаемостью нет», – уверена она.

«Право каждой женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве» является основополагающим и прямо закреплено ч. 1 ст. 56 закона «Об основах охраны здоровья», говорит адвокат и партнер коллегии адвокатов Pen & Paper Екатерина Тягай. Эта норма определяет основания и порядок искусственного прерывания беременности. Эксперт утверждает, что в случае ограничения проведения абортов в частных клиниках, которое «готов обсуждать» Минздрав, могут кратно увеличиться риски причинения вреда здоровью женщин, поскольку в случае отсутствия эффективных, безопасных и официальных механизмов получения медпомощи некоторые из них будут вынуждены обращаться к альтернативным способам. Это создаст серую зону для оказания подобного рода услуг, не говоря уже об усложнении и без того серьезной проблемы социального сиротства.

Законодательство в сфере искусственного прерывания беременности в России было и остается достаточно либеральным, считает сотрудница НКО «Центр защиты пострадавших от домашнего насилия» Софья Русова. Девушки по-прежнему могут делать аборт с 16 лет. В то же время эксперт отмечает, что часть консервативных политических групп пытаются изменить законодательство в этой сфере.

Она также указывает, что платная медицина в России достаточно развита: частные клиники позволяют женщинам сделать аборт в более короткие сроки, а в некоторых регионах России они работают «лучше и безболезненнее». По ее мнению, чаще всего россиянки прибегают к абортам, так как не могут «материально обеспечивать ребенка».

Министерство сбережения

За запрет абортов в том или ином виде неоднократно выступала РПЦ. Патриарх Московский и всея Руси Кирилл в апреле призывал врачей, законодателей и всех небезразличных людей вывести аборты из системы ОМС. По его словам, «позиционирование аборта как бесплатной медицинской услуги, финансируемой из госбюджета, противоречит религиозным убеждениям миллионов людей, из чьих налоговых поступлений оплачиваются эти процедуры».

Первый вице-президент Центра политических технологий Алексей Макаркин считает, что тональность высказываний Мурашко напрямую связана с историей принятия законопроекта о запрете смены пола. Он напомнил о широкой дискуссии на эту тему, а также выступление вице-спикера Госдумы Петра Толстого – одного из «наиболее активных консерваторов и традиционалистов». «В Госдуме устами вице-спикера Минздрав был подвергнут критике за недостаточный консерватизм. Выступление Мурашко – это реакция на критику, стремление показать, что он такой же сторонник морально-нравственных ценностей», – уверен Макаркин.

Тема деторождения всегда была социально значимой, но мало поднималась с трибуны, отмечает политолог Александр Немцев. В результате Мурашко озвучил позицию власти по этому поводу для граждан. «Политика властей перестает быть реакционной и пытается стать системной. При этом нельзя сказать, что они взяли за основу риторику РПЦ», – сказал Немцев. Духовно-нравственная проблематика, по его словам, уступает тут реальной политике: власти заметили демографические проблемы и взялись за их решение. Предлагаемые РПЦ меры будут казаться «легкой прогулкой» перед тем, что планирует государство в сфере демографической политики, заключил Немцев.

На начало текущего года численность населения составляла 146,45 млн человек. Ключевой показатель демографической ситуации – суммарный коэффициент рождаемости, который показывает, сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода. Для естественного воспроизводства населения он должен составлять 2,1 или превышать это значение. По данным Росстата, максимальное значение этого показателя для страны было зафиксировано в 2015 г. (1,77).

К 2024 г. коэффициент рождаемости должен повыситься до 1,7. Такую задачу еще в 2020 г. поставил президент Владимир Путин в ходе послания Федеральному собранию.

Пресс-секретарь президента России Дмитрий Песков 19 мая отмечал, что власти принимают «целый ряд мер» для увеличения рождаемости. В мае вице-премьер Татьяна Голикова в ходе расширенного заседания коллегии Минтруда сообщала, что российские субъекты готовят региональные программы поддержки. По ее словам, федеральных мер реагирования для изменений в конкретных субъектах недостаточно и «нужна региональная настройка».

Аборт по ОМС

Ограничение медикаментозных абортов не единственная инициатива, которую обсуждают власти. Мурашко заявил, к примеру, о готовности говорить об исключении абортов из перечня услуг российских коммерческих клиник. С инициативой в Госдуме выступила 18 июля Буцкая.

Первая площадка, на которой всерьез обсуждалась инициатива, – это комиссия Госсовета по соцполитике. На ней 28 июня вице-спикер Госдумы Анна Кузнецова («Единая Россия») предложила ограничить выдачу коммерческим клиникам лицензий на проведение абортов для стимулирования рождаемости в стране. Апеллировала чиновница к тому, что в регионах, где нет клиник, оказывающих подобную услугу, рождаемость выше. В то же время в Санкт-Петербурге – городе с самым большим числом коммерческих клиник с лицензией на аборты – демографическая ситуация «крайне катастрофическая», говорила Кузнецова.

Тенденция по стимулированию рождаемости методом Кузнецовой в регионах поддерживается. К примеру, 17 июля вице-губернатор Челябинской области Ирина Гехт сообщила, что властям региона удалось договориться с некоторыми частными клиниками об ограничении абортных практик.

«Три медицинских центра прекратят делать хирургические аборты, еще одна клиника будет проводить их в условиях круглосуточного стационара. Некоторые учреждения оставят только медикаментозное прерывание на малых сроках по медпоказаниям. Еще три центра внедрят мотивационное анкетирование беременных женщин, направленное на профилактику абортов. Ожидаем ответа и от других клиник», – говорится в сообщении вице-губернатора.

Репрезентативной статистики по количеству абортов именно в частных клиниках нет. По данным Росстата, общее число прерываний беременности в стране снижается: российские больницы (как частные, так и государственные) в 2019 г. провели 621 652 процедуры прерывания беременности, в 2020 г. – 553 495, в 2021 г. – 517 737.

Одна из основных претензий к коммерческим медицинским организациям, по словам первого заместителя председателя комитета Госдумы по охране здоровья Алексея Куринного, заключается в сокрытии цифр по случаям прерывания беременности. Отмечала ее и замруководителя аппарата правительства Ольга Кривонос на заседании комиссии Госсовета по соцполитике. Как только статистика из частных клиник окажется в распоряжении Росстата, станет понятно, что происходит в коммерческом сегменте, поясняла чиновница.

«Ведомости» направили запрос в Росстат.

Мурашко, впрочем, сообщил об иной причине внимания к коммерческим клиникам: «По результатам оценки надзорных ведомств по частным медицинским организациям были замечания о том, что они не выдерживают неделю тишины (если женщина хочет сделать аборт на сроке до 11 недель, процедура проводится через семь дней после обращения в медорганизацию. – «Ведомости»)». Поэтому, по его словам, заслуживает внимания предложение Буцкой по «приоритизации услуги» по прерыванию беременности в государственных учреждениях. Во всяком случае, обсудить идею точно можно, отметил министр.

Здравая мысль в переводе услуги по прерыванию беременности в госклиники есть, говорит врач-гинеколог на условиях анонимности. По его словам, в частных клиниках не всегда есть оборудование и реанимационные койки для проведения экстренной операции, тогда пациентку приходится перевозить в многопрофильную больницу. Вместе с тем чиновники «ищут простые решения сложных вопросов», сказал он. Собеседник «Ведомостей» опасается, что вырастет доля криминальных абортов.

Русова говорит, что для спокойного рождения детей и ухода в декрет государство должно предпринимать соответствующие меры. А слова Мурашко о том, что женщинам необходимо получать образование и делать карьеру, Русова объясняет тем, что министр идет «на поводу консервативных настроений».