Одна из загадок пандемии – успех Японии, Южной Кореи, Тайваня и некоторых других стран Юго-Восточной Азии. Избегая жестких локдаунов, эти страны уже второй год удерживают на крайне низком уровне смертность от COVID-19. Например, на Тайване к началу июля этого года количество смертей от коронавируса составило 28 человек на 1 млн жителей, в Южной Корее – 39, в Японии – 117. Для сравнения: в Италии этот показатель достигает 2111 (это мировой рекорд), в Великобритании – 1892, в США – 1829.
При этом на начало июля охват вакцинацией населения Японии (12,59%), Южной Кореи (10,15%) и Тайваня (8,58%) мало чем отличался от показателей России (11,93%).
Диапазон объяснений «азиатского чуда» широк – от заявленных вице-премьером Японии Таро Асо «исключительных» качествах японцев до гипотез о том, что население азиатских стран ранее сталкивалось с эпидемиями коронавирусной инфекции и имеет врожденные особенности иммунитета. Однако есть более рациональное объяснение, которое следует из теории саморегуляции эпидемий, разработанной в 70-е гг. выдающимся советским военным эпидемиологом Виталием Беляковым.
Суть этой теории в том, что любая эпидемия передающейся от человека к человеку неуправляемой инфекции (против которой нет эффективной защиты и уничтожающего возбудителя лечения, типичный пример – COVID-19) является саморегулируемым процессом взаимной адаптации генетически разнородных популяций людей (хозяина) и возбудителя (паразита) и имеет фазный характер.
Первая фаза, по Белякову, – резервация, когда активность возбудителя ограничена ранее приобретенным иммунитетом человеческой популяции. Поэтому паразит пытается выжить, передаваясь от человека к человеку (так называемый пассаж) в форме бессимптомного носительства. Это самая безопасная для людей, экономики и общества фаза эпидемии, в которой популяция паразита генетически весьма однородна и преимущественно представлена старыми штаммами, которые не вызывают тяжелых форм заболеваний. Например, наступившая после зимней волны весенняя резервация COVID-19 позволила оптимистам предположить, что Россия благополучно выходит из пандемии.
Однако длительная резервация возбудителя угрожает ему исчезновением. Выжить ему помогает нестабильность генома и мутации. Поэтому резервация всегда балансирует на грани с фазой эпидемического преобразования, когда появляются и получают преимущество в естественном отборе новые штаммы, способные обходить ранее сформированную человеческой популяцией защиту, ускользая от вакцины и постинфекционного иммунитета.
В результате своей эволюционной победы агрессивные штаммы-«новички» вытесняют из популяции паразита малоопасных «старичков», вызывая новую волну, по Белякову – фазу эпидемического распространения. Именно эту фазу мы видим сегодня в России, где старые уханьский и британский штаммы практически вытеснены индийским. По мере выработки населением коллективного иммунитета к новому штамму возбудитель снова уйдет в фазу резервации – и так по новому кругу.
Какие практические выводы можно сделать из теории Белякова относительно COVID-19?
Во-первых, нельзя делать ставку только на пассивную защиту – маски, карантинные ограничения, вакцинацию и коллективный иммунитет. С учетом скорости эволюции вируса и «перемешивания» населения число волн COVID-19 теоретически может быть бесконечным, а вакцинации могут давать лишь временную передышку.
Во-вторых, теория Белякова позволяет заблаговременно предупреждать о новой волне. В рамках этой теории мониторинг общего числа заражений имеет мало смысла – важнее своевременно выявлять новые опасные штаммы, которые манифестируют о своем появлении случаями тяжелых форм болезни, а также заболеваниями после вакцинации или ранее перенесенной инфекции.
В-третьих, теория Белякова позволяет продлить безопасную фазу резервации, свести к минимуму число жертв волн и обойтись без локдаунов и принудительной вакцинации. Для этого нужно использовать уязвимость вируса SARS-CoV-2 – судя по всему, он выживает лишь в процессе передачи от человека к человеку и пока не имеет других значимых природных резервуаров. Это значит, что его эволюция как вида напрямую зависит от поведения человеческой популяции. При этом патогенность новых штаммов, по Белякову, растет прямо пропорционально числу их пассажей.
Поэтому можно управлять эволюцией возбудителя, заменив в его популяции естественный отбор на искусственный – своевременно прерывая жизненный цикл (число пассажей) новых опасных вариантов и игнорируя распространение штаммов, выживающих в форме бессимптомного носительства. Тем самым есть возможность поддерживать безопасную генетическую однородность популяции вируса на национальном уровне, а в случае принятия ВОЗ глобального протокола, возможно, даже добиться исчезновения возбудителя COVID-19 как вида или его вырождения в условно-патогенный (не угрожающий людям в обычных условиях) вид в планетарном масштабе.
Представляется, что именно задачу безопасной эволюции коронавируса и преимущественной циркуляции его «одомашненных» условно-патогенных штаммов обеспечивают активные эпидемиологические расследования – главное оружие здравоохранения Японии, Южной Кореи, Тайваня и некоторых других азиатских стран в борьбе с COVID-19. Это значит, что по каждому случаю заболевания выявляются не только больные, но и вся цепочка контактов, в отношении которых реализуется система мер, направленных на контроль за их здоровьем и снижение риска заражения окружающих.
В полном соответствии с теорией Белякова японцы считают ненужным массовое тестирование здоровых людей и используют его лишь в рамках эпидемиологических расследований. Которые своевременно ограничивают очаги опасных «новичков» и обеспечивают преимущественное распространение относительно безопасных «старичков». Данная стратегия носит не региональный, а общенациональный характер. Вероятно, поэтому в этих странах регистрируется огромное число заражений, но удивительно мало тяжелых случаев и смертей.
Образно говоря, если вакцины и коллективный иммунитет – это пассивная защита вроде дверного замка (к которому рано или поздно подберет отмычку новый штамм-«взломщик»), то активные эпидемиологические расследования – это сыщики, которые не тратят силы на поиск воров на пенсии, но быстро ловят наиболее опасных молодых воров до совершения ими массовых краж, идентифицируя их по отпечаткам пальцев (секвенирование генома возбудителя). Очевидно, лучший подход – сочетание пассивной и активной защиты населения.
В рамках теории академика Белякова эпидемия в России в ближайшее время снова перейдет в фазу резервации, когда снизится число заболевших. Чтобы максимально продлить это «временное перемирие» с возбудителем, вовремя увидеть подход неизбежной новой волны и свести к минимуму число ее жертв и потери экономики, необходимо уже сейчас начать прицельный мониторинг всех случаев COVID-19 с тяжелым течением (госпитализаций), а также заболеваний вакцинированных и ранее переболевших.
По каждому такому случаю должно проводиться секвенирование генома возбудителя и активное эпидемиологическое расследование с выявлением всех контактов с высоким риском заражения, их обсервацией, контролем здоровья и социальной поддержкой – особенно тех, кто лишен права на оплаченный больничный лист и вынужден ходить на работу, даже имея признаки заболевания: самозанятых, трудовых мигрантов, индивидуальных предпринимателей.
С учетом ограниченного времени и трудности задачи по организации массовых обязательных эпидемиологических расследований в масштабе страны представляется, что лучше и быстрее это можно сделать с использованием опыта Южной Кореи и Японии – вплоть до адаптации их протоколов и приглашения советников из этих стран.
Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук; Владимир Гришин, профессор, доктор экономических наук. Центр организации, финансирования и межбюджетных отношений в здравоохранении Финансового университета при правительстве Российской Федерации