Нужно ли дальше реформировать систему ОМС

Основной посыл опубликованной в «Ведомостях» статьи «Как реформировать систему социального страхования» Юрия Воронина, Евгения Гонтмахера и Александра Сафонова – действующие сегодня в стране государственные внебюджетные фонды – ПФР, ФСС и ФОМС – должны быть преобразованы в единый социальный страховой фонд с изменением формы собственности с государственной на общественную (публичную). При этом роль государства в обязательном социальном страховании, по мнению авторов, должна быть изменена путем вовлечения в управление внебюджетными фондами представителей работодателей, профсоюзов и правительства.

Мне, как человеку, который стоял у истоков становления системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в стране в далекие уже 90-е гг., абсолютно очевидно, что это неминуемо приведет к втягиванию населения в процесс соплатежей и нарушению принципов социальной справедливости (богатые платят за бедных) и солидарной ответственности (здоровые платят за больных, молодые – за пожилых). С учетом большой социальной значимости и обозначенного в Конституции права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных медучреждениях система здравоохранения может стабильно работать только при участии государства. Это обеспечивает социальную справедливость и равную доступность для получения медпомощи независимо от возраста, пола, доходов и состояния здоровья граждан. Именно для этого, когда в других сферах национальной экономики стремительно начали развиваться рыночные механизмы, с 1993 г. был создан социально-экономический механизм в сфере охраны здоровья населения – ОМС – как часть системы государственного социального страхования.

В системе ОМС сформированы собственные, зависящие не только от возможностей госбюджета механизмы финансовой устойчивости – главным образом за счет формирования резервов на территориальном и федеральном уровнях, обособленно от других ветвей соцстрахования. Способность системы ОМС противостоять жестким колебаниям рынка и кризисам медицинская отрасль оценила в дефолтном 1998 году, когда банкротились предприятия, закрывались банки и только резервы фондов ОМС и страховых медицинских организаций дали возможность выплачивать зарплату медработникам и обеспечить выполнение необходимых объемов медпомощи всем нуждающимся. Можно ли было этого достичь, если бы, например, средства ОМС были не в федеральной, а в публичной собственности и ими распоряжалось не государство, а общественный набсовет? На мой взгляд, история современной России уже дала нам ответ на этот вопрос.

Надо отметить, что функции трех существующих российских государственных внебюджетных фондов имеют принципиальные различия и не дублируются. В основе деятельности ПФР и ФСС лежит выполнение публично-правовых обязательств. Страховое обеспечение доводится адресно, путем предоставления непосредственно застрахованным лицам пенсий, пособий, выплат, путевок и проч. Федеральный фонд ОМС реализует один вид страхования – ОМС, в котором установлен единственный вид страхового обеспечения – оплата медпомощи. Солидарный принцип и равные условия ее получения обеспечивают реализацию конституционной нормы о равной доступности граждан к медпомощи.

Бюджеты государственных внебюджетных фондов в 2018 г. были дефицитными. Объединение дефицитных ветвей соцстрахования в едином бюджете никогда не смогло бы сформировать профицит в системе, а, напротив, привело бы к увеличению дефицита консолидированного бюджета, не обеспеченного источниками финансирования и, как следствие, к увеличению расходов федерального бюджета. Сейчас на медпомощь по базовой программе ОМС приходится уже более 90% всего объема госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Фонд ОМС участвует в реализации госполитики в сфере здравоохранения, и его деятельность направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, совершенствование тарифной политики и способов оплаты медпомощи. Решение же консолидировать государственные внебюджетные фонды, на мой взгляд, приведет к утрате гарантированного и обособленного источника финансирования и нарушению целостности системы здравоохранения и, как следствие, к нарушению прав граждан на бесплатную медпомощь.

Многие сторонники идеи создания единого социального страхового фонда ратуют за предоставление возможности населению осуществлять соплатежи в этот объединенный фонд, тем самым, по моему мнению, еще раз подчеркивая мифическую суть этой организационной инновации и наличие дефицита средств. На мой взгляд, это создаст предпосылки ликвидации равенства госгарантий в социальной сфере и страхового обеспечения. А задачу по привлечению соплатежей населения позволяет решить действующая сегодня система добровольного медицинского страхования.

Еще более непродуманным шагом с целью погашения дефицита средств и повышения устойчивости системы соцстрахования в условиях рыночной экономики, я полагаю, будет предоставление права перераспределения самим застрахованным личного страхового взноса для увеличения уровня гарантий по одному или нескольким видам обязательного соцстрахования и одновременного сокращения по другим видам страхового возмещения. К чему это обязательно приведет? Если сегодня застрахованный решил, исходя из этой «прогрессивной» идеи, весь свой взнос направить на получение пенсии, завтра в случае болезни у так называемого единого социального фонда не окажется средств на оплату медпомощи.

На мой взгляд, абсолютно необоснованно и предложение некоторых экспертов создать систему общефедерального персонифицированного учета или индивидуальных счетов. В современных сложных условиях их реализация приведет к резкому снижению доступности медпомощи, а высокотехнологичную медицину сделает просто недоступной для абсолютного большинства застрахованных.

Я убежден, что за прошедшие годы сложившаяся система ОМС продемонстрировала свою эффективность и состоятельность. Еще в 2012 г. дефицит средств в территориальных программах ОМС составлял 27 млрд руб., а превышение утвержденной стоимости над возможностями финансирования наблюдалось в 52 регионах. Сегодня обеспечена централизация финансовых средств в федеральном фонде ОМС, что позволило ликвидировать дефицит, значительно повысить устойчивость отрасли и устранить финансовый дисбаланс между регионами на основе финансирования медпомощи по единому подушевому нормативу и единой тарифной политики. Ведется единый персонифицированный учет застрахованных лиц и оказанной медпомощи, реестры медицинских и страховых медицинских организаций, реестры экспертов качества медпомощи. В ОМС осуществляется независимый контроль со стороны страховых компаний за качеством, доступностью и своевременностью медпомощи, застрахованные могут в режиме online получать консультации, защищать свои права на всех этапах получения медпомощи – вплоть до судебного разбирательства. Страхование предоставило гражданам реальные возможности выбора поликлиник и стационаров, обеспечило право получать медпомощь на всей территории страны, значительно сократило межрегиональные различия в размерах госфинансирования здравоохранения и др. Но главное, что сделано, на мой взгляд, – система ОМС переориентирована на пациента, внедрено важнейшее положение о том, что центр всей системы – сам пациент, а критерий эффективности ОМС и самого здравоохранения – качество оказанной конкретному человеку медпомощи.

Автор — Директор Института социальных наук Сеченовского университета