В последнее время «Ведомости» стали одной из площадок для обсуждения приоритетов будущего развития системы отечественного здравоохранения. Мнения экспертов оказались неоднозначными, вопрос выбора между страховой и бюджетной моделями для экспертного сообщества по-прежнему остается открытым. С учетом высказанных мнений мы хотим еще раз проанализировать перспективы данных систем в России. Однако прежде всего необходимо расставить все точки над i и определить, что же является страховой, а что – бюджетной моделью здравоохранения.
Многие считают, что признаком страховой модели служит способ финансирования медицинской помощи – через страховые взносы, а не налоги, как должно происходить в бюджетной модели. Другим часто упоминаемым признаком является способ оплаты медицинской помощи: в страховой модели оплата производится за законченный случай лечения или по подушевым нормативам («деньги следуют за человеком»), в то время как в бюджетной системе финансирование медицинских организаций является сметным. Еще один признак – форма собственности и способы взаимодействия медицинских организаций: в страховой модели предполагается конкуренция между медицинскими организациями, в том числе частными, а в бюджетной – независимое сосуществование государственных организаций. Несмотря на то что указанные признаки в большей или меньшей степени являются характеристиками системы здравоохранения и исторически действительно принадлежат к указанным моделям, на сегодняшнем этапе развития они имеют лишь опосредованное отношение к страховой и бюджетной моделям.
С нашей точки зрения, страховая модель прежде всего характеризуется делегированием независимым субъектам – коммерческим или некоммерческим страховым медицинским организациям (СМО) – некоторых существенных рычагов оперативного управления системой здравоохранения. При этом функции стратегического управления системой здравоохранения по-прежнему остаются за государством. В частности, государство создает систему сдержек и противовесов в здравоохранении путем определения основных правил медицинского страхования, которые обычно гарантируют всеобщий характер страхования и минимальный объем покрытия страховки, утверждают порядок взаимодействия населения и страховых компаний, страховых компаний и медицинских организаций, определяют роль и место профессиональных сообществ в здравоохранении и т. п. Все, что частный сектор может определить самостоятельно без ущерба для качества и доступности медицинской помощи, должно определяться частным сектором с использованием рыночных отношений; все прочие элементы медицинского страхования должны определяться государством. Таким образом, говорить о том, что в страховой модели государство самоустраняется от управления системой здравоохранения и передает ее на откуп частному бизнесу, заинтересованному лишь в извлечении прибыли, некорректно.
Примерами функций СМО в страховой модели являются установление правил маршрутизации пациентов, выбор медицинских организаций, в которых осуществляется предоставление бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, участие в разработке тарифного соглашения, проведение экспертизы качества медицинской помощи и наличие полномочий по наложению экономических санкций на нарушителей. Реализацию этих полномочий страховщики осуществляют строго в рамках ограничений, определяемых государством. При этом очевидно, что для создания правильной мотивации страховые компании должны не только получить некоторые инструменты управления системой здравоохранения, но и быть финансово заинтересованными в ее эффективности. Другими словами, в страховой системе финансовые риски реализации программы обязательного медицинского страхования передаются страховщикам вслед за полномочиями. Верно и обратное: передача риска однозначно ведет к передаче части полномочий. Поэтому в случае, когда все финансовые риски системы здравоохранения ложатся на плечи государства, такая система здравоохранения является бюджетной.
Большую часть других характеристик, приписываемых теми или иными экспертами определенной модели здравоохранения, в действительности возможно приспособить к любой модели, в результате чего практически все современные системы здравоохранения принято считать смешанными. Так, например, в страховые системы проникают «бюджетные» элементы: маршрутизация пациентов, оплата капитальных расходов государством, целевые налоги на здравоохранение. И наоборот, в бюджетные системы проникают элементы, относившиеся ранее к страховым системам: новые методы оплаты медицинской помощи (система клинико-статистических групп в стационарной помощи, подушевое финансирование – в амбулаторной), разделение функций плательщика и поставщика медицинской помощи (разгосударствление медицинских организаций, доступ частного сектора к бюджетному финансированию) и проч. Поэтому споры об эффективности отдельных элементов не следует сводить к выбору между бюджетной и страховой моделями.
Хотим заметить, что признаком наличия существенных полномочий в руках страховщиков обладают системы здравоохранения большинства стран мира, в которых модель здравоохранения принято считать страховой (Голландия, Швейцария, Япония, Израиль и др.), за исключением Франции, где действующая модель, по сути, является бюджетной, так как реальные полномочия у страховщиков практически отсутствуют. Более того, в тех же странах (опять же за исключением Франции) население свободно выбирает страховую компанию, причем условия страхования в разных компаниях могут значительно различаться. Поэтому нам остается непонятным тезис сторонников бюджетной модели о том, что медицинское страхование в Европе является «нерисковым» и «неконкурентным».
В России в течение всего периода развития системы обязательного медицинского страхования реальные полномочия по управлению системой здравоохранения, а следовательно, и риски СМО не передавались. В настоящее время единственным существенным полномочием СМО, за исключением финансового посредничества, является контроль за качеством оказания медицинской помощи. Но в таком случае на каком основании действующая в России модель здравоохранения может быть признана страховой?
Критики страховой модели часто апеллируют к тому, что действующая модель обходится российскому здравоохранению слишком дорого, так как СМО отбирают на себя существенную часть финансирования. Однако следует напомнить, что вознаграждение достается страховщикам не за красивые глаза: фактически это является платой за проведение различных видов экспертизы качества медицинской помощи. В случае если СМО будут ликвидированы, данные полномочия, а следовательно, и выплаченные за них средства придется передать органам государственной власти, при этом соединив функции контролера и контролируемого в одном лице. Хочется верить, что мысль вообще обойтись без экспертизы качества медицинской помощи все же не приходит в голову сторонникам бюджетной модели. Таким образом, говорить о том, что указанные расходы являются «страховым бременем» на российском здравоохранении, не вполне корректно. И уж совсем некорректно оценивать «ущерб» от действий страховщиков (которые, напомним, ничем кроме экспертизы и проводки платежей не занимаются) в 10–15% средств ОМС, так как общие затраты «на имитацию конкуренции», как считают некоторые сторонники бюджетной модели, составляют 20,1 млрд руб., т. е. 1,6% всех расходов системы ОМС за 2014 г. (1,268 млрд руб.). Также некорректно говорить, что «ручное» увеличение заработных плат при стагнирующем общем объеме финансирования совсем безболезненно для отрасли. Приведенные независимым экспертом Андреем Рогозиным цифры, а именно что увольнение 90 000 медработников дало экономию в 3,28 млрд руб., нуждаются в тщательной проверке. Получается, что бедолаги получали заработную плату около 3000 руб. в месяц. Это возможно только в связи выплатой компенсаций и увольнением сотрудников ближе к концу года – на следующий год цифры экономии будут радикально больше. Это не к тому, что надо увольнять побольше врачей, а к тому, что не надо передергивать цифры.
Все прочие, неосязаемые издержки, которые приписываются к ущербу от медицинского страхования в России, – излишняя забюрократизированность отчетности, ориентация на заполнение бумаг, а не на пациента, увольнение врачей, низкое качество системы здравоохранения в целом – в действительности являются результатом функционирования бюджетной модели в текущих российских условиях, так как страховой модели в России никогда не существовало.
Еще раз повторим наш главный тезис. По расходам на здравоохранение и по его результатам развитые страны намного больше различаются внутри соответствующих моделей, чем средние значения между моделями. Поэтому влияние выбранной модели на эффективность расходов на здравоохранение в развитых странах можно считать отсутствующим или минимальным. Однако в России эффективность государственного управления находится на крайне низком уровне. Поэтому мы считаем, что единственным выходом для российского здравоохранения является постепенный уход государства от текущего управления здравоохранением с передачей соответствующих полномочий негосударственным страховым компаниям. В таком случае государству останется решать глобальную задачу по созданию условий для работы и взаимодействия негосударственных компаний, при которых интересы всех сторон, в первую очередь пациентов, не будут оставлены без внимания.
Тут многие сторонники бюджетной модели, очевидно, станут апеллировать к тому, что негосударственные страховые компании заинтересованы в извлечении прибыли, а не в лечении пациентов. Между тем внедрение именно рыночных механизмов взаимодействия позволяет странам, использующим бюджетную модель, повышать эффективность здравоохранения. За примерами далеко ходить не надо: это и разделение функций покупателя и поставщика медицинской помощи, и внедрение методов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат, и повышение ответственности населения, в том числе финансовой, за состояние своего здоровья, и проч.
Мы ничего не имеем против того, что приоритетом развития здравоохранения должна являться первичная медико-санитарная помощь, – этот принцип, впервые реализованный в СССР, пусть и в рамках имевшихся на тот период возможностей, сейчас не оспаривается ни в одной из моделей финансирования. Смещение акцента с первичной помощи на высокотехнологичную в нашей стране в настоящее время никак нельзя считать следствием страховой модели хотя бы потому, что высокотехнологичная медицинская помощь лишь недавно и все еще только частично стала оплачиваться через ОМС. Этот акцент – следствие стратегического управления государства, которому, как считают сторонники бюджетной модели, следует передать все управленческие полномочия. При этом высокотехнологичное лечение запущенных случаев все же нельзя считать исключительно снятием сливок для извлечения прибыли, так как оно во многих случаях позволяет продлить жизнь тем, у кого совсем недавно никаких шансов не было.
Отвечая на заявления о невозможности внедрения страховой модели в России в силу уникальности географического положения, низкой плотности населения и проч., следует отметить, что Россия может пойти по особому пути, внедрив страховую систему только на густонаселенных территориях и сохранив бюджетное здравоохранение в оставшейся части страны. В конце концов, свыше 50% населения России проживают в городах с населением больше 100 000 человек, где существуют все условия для развития конкуренции, и было бы неправильным лишать людей качественного здравоохранения на основании того, что существуют якобы непреодолимые препятствия, не позволяющие развивать страховое здравоохранение в России.
Энергия, технологии и инвестиции частного бизнеса – это новое сердце для российского здравоохранения взамен изношенной бюджетной модели, а повышение экономической эффективности здравоохранения, направленной в конечном итоге на оказание медицинской помощи максимальному количеству людей в условиях всегда ограниченных ресурсов, нельзя называть счетоводством.
Авторы – директор НИФИ; научный сотрудник РАНХиГС
Все статьи серии: