Преобразования в отечественном здравоохранении, особенно в его массовом сегменте, окончательно превратились в процесс, протекающий по неясной логике, с неизвестными результатами для медперсонала и непредсказуемыми, иногда летальными последствиями для пациентов. Хотелось оптимизации и модернизации: повышения доступности медпомощи и качества лечения, снижения смертности, улучшения качества здоровья и жизни, перехода от финансирования сети учреждений к плате за работу, реорганизации сети учреждений с ампутацией лишних звеньев. Текущие достижения: медпомощь становится недоступной для значительной части населения, особенно сельского, загрузка врачей увеличивается в ущерб качеству лечения, растет смертность в больницах, увеличивается заболеваемость, врачи заняты бумаготворчеством.
За 2005–2013 гг. количество медучреждений на селе, по данным Росстата, сократилось почти вчетверо (с 8249 до 2085), в том числе участковых больниц – в 21 раз (с 2631 до 124), а местных амбулаторий – почти втрое (с 7404 до 2561). Теперь 17 500 населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, сообщает аудитор Счетной палаты (СП) Александр Филипенко. Регионы намерены сократить многие оставшиеся фельдшерско-акушерские пункты, заменив их офисами врачей общей практики. Реализация первой части этого плана сомнений не вызывает, вторая не осуществлена и в городах. Вместо мелких медпунктов и больниц с допотопным оборудованием перед жителями глубинки должна была открыться возможность лечиться в обновленных больницах с современным оборудованием. Но в результате они просто отрезаны от какой-либо медпомощи.
Жителям 11 000 населенных пунктов приходится добираться до ближайшего врача более 20 км, но 35% этих поселков и деревень не имеют общественного транспорта, а почти 900 не прикреплены ни к одному фельдшерско-акушерскому пункту или офису врача; некоторые регионы не имеют мобильных медицинских бригад для оказания помощи в отдаленных районах, пишет СП. Еще зимой 2013/14 г., после очередного раунда отмены местных поездов, жители юга Псковской области (Новосокольники, Невель, Опочка) буквально ложились на рельсы, чтобы попасть в городскую больницу.
Преобразования больниц и поликлиник идут по бухгалтерской логике, где оптимизацией считается простое сокращение расходов. Рост смертности и времени болезни, сокращение продолжительности здоровой жизни, рост инвалидности бухгалтерией не учитываются, проходят в другой ведомости или растянуты во времени. О повышении доступности и качества медицины молчит даже кремлевская пропаганда. Ни врачам, ни больным не объясняли, по каким принципам идет сокращение/слияние медучреждений и их персонала и как при этом добиться хотя бы неухудшения качества медпомощи.
Между тем эти процессы M&A затронули не только слабые («убыточные») медучреждения, но и отделения с новейшим оборудованием и самым квалифицированным персоналом. В московской городской онкобольнице № 62, одной из лучших в России по своему профилю, недавно сократили целое отделение. Чтобы попасть туда, пациенты и до этого стояли в очередях многие недели. В больнице № 40 (тоже онкопрофиль) в коридорах и холлах лежит чуть ли не больше больных, чем в палатах. А ведь состояние дел известно: по данным Globocan и IARC, в расчете на 100 000 населения с учетом возрастной структуры Россия по смертности от рака на первом месте в мире. И это с учетом занижения статистики: из-за отсутствия ранней диагностики доля пациентов с болезнью, выявленной на 1–2-й стадиях, существенно выше. В Москве продолжаются самоубийства больных, с информацией о них борются Роспотребнадзор и Роскомнадзор, а вице-мэр Москвы Леонид Печатников намекал, что проблема не в трудностях с получением обезболивающих: «Связывать самоубийства этих людей с болевым синдромом напрямую нельзя, поскольку поражение головного мозга может вызывать расстройство психики» (24 февраля 2015 г.). Как эта цитата совместима с продолжением работы?
Сокращается число больничных коек. Рост рождаемости сопровождался в 2005–2013 гг. снижением числа мест для беременных на 8,5%, с 81 900 до 74 900, число коек для детей уменьшилось на 13,1%: с 200 300 до 173 900. При росте числа терапевтов, хирургов, неврологов и радиологов количество педиатров почти не изменилось, а наркологов и фтизиатров снизилось: наверное, туберкулез побежден, алкоголизм побеждать незачем, а наркоманию успешно лечит ФСКН. Всего, по подсчетам СП, число врачей за 2013–2014 гг. сократилось на 2,2%, среднего медперсонала – на 2,8%, а младшего – на 5,3%. Всего медперсонал сокращен примерно на 90 000 человек. При этом у регионов, по их данным, неудовлетворенная потребность в 55 000 врачей и 88 000 среднего и младшего медперсонала. Сокращение медперсонала должно было привести к росту зарплат оставшихся, но существенного роста не заметно. Непродуманные увольнения, усложнение бюрократических процедур приема пациентов и выписки рецептов будоражили врачей, медсестер, пациентов и их родственников и привели к серии акций протеста. В Воронеже, по словам местных врачей, многие не выдерживают возросшей чиновничьей опеки и бумажной нагрузки и уходят, провоцируя рост очередей в поликлиниках.
Врачи протестуют, чтобы сохранить достойные условия работы, жители – ради сохранения нормальных условий лечения. Опубликованную летом 2014 г. декларацию независимости российских врачей, требующую прекращения непродуманных преобразований в здравоохранении и вмешательства государства и страховщиков в лечебный процесс, подписали уже 3235 врачей (0,6%). В Москве летом 2014 г. голодали родители в Российской детской клинической больнице, в декабре зеленоградцы добились сохранения кабинета физиотерапии в одной из поликлиник, который чиновники хотели закрыть, в 2015 г. группа врачей прибегла к итальянской забастовке (участвуют 30 врачей из семи поликлиник в Москве и области, в числе требований – отказ от сокращения медперсонала, сокращение нагрузки на участковых терапевтов, увеличение временных нормативов обслуживания пациентов).
Пока удалось в одной поликлинике добиться увеличения нормативного времени приема с 10 до 12 минут (столько нужно на добросовестное заполнение документации), а в другой – до 20 мин, в третьей врачу пообещали сверхурочные. Голодовки и забастовки медиков стали привычными в Уфе. Там у медиков затяжной конфликт с местными властями. В понедельник Светлана Юсупова, завподстанцией, начавшая голодовку 19 марта (сейчас голодают девять человек), доставлена в больницу с резким ухудшением состояния. Среди требований – прекращение административного давления и увольнение главврача подстанции. В Петербурге в январе 2014 г. голодали врачи больницы Петра Великого. В Питере с конца 2014 г. родители борются за сохранение отделения гипербарической оксигенации, необходимой для лечения и реабилитации острых заболеваний сердца и мозгового кровообращения в больнице им. Филатова. Жители глубинки не протестуют: там сложно создать массовость, а незаметный протест бесполезен.
Руководители госздрава с этой реальностью совсем не знакомы. Вчера, уже после публикации отчета СП, министр Вероника Скворцова бодро рапортовала президенту о блестящих результатах оптимизации: финансирование здравоохранения в 2015 г. увеличено на 200 млрд руб. («этот финансовый объем не просто достаточен для воспроизведения объемов медицинской помощи прошлого года, но дает нам определенные возможности на расширение, если мы сумеем удержать цены на лекарственные препараты и на имплантируемые медицинские изделия»), детская смертность за 1991–2014 гг. снизилась в три, а материнская – в четыре раза, выявляемость онкозаболеваний по сравнению с 2013 г. выросла на 50–70%, число медпунктов на селе выросло, а объемы высокотехнологической помощи – даже резко. 67% жизненно важных медпрепаратов уже производится в России, а к 2020 г. будет 90%.
Путин, выслушав эти реляции, ни одного неприятного вопроса Скворцовой не задал – видимо, написанное в этой статье ему неизвестно. И ведь не узнает, пока не встретится с главой СП Татьяной Голиковой, причем именно по медицинскому вопросу. В один голос со Скворцовой рассказывала на конференции в НИУ ВШЭ вице-премьер Ольга Голодец: «Сегодня численность врачей в целом по стране растет, и в перспективе будет расти»; «У нас сфера здравоохранения очень серьезно развивается»; «Сегодня нет регионов, в которых бы не развивалось здравоохранение на основе частно-государственного партнерства».
Воюющая страна, почти в одиночку противостоящая мировому злу, не в состоянии много тратить на медицину. Так что ситуация, скорее всего, будет ухудшаться. Медрасходы перекладываются на регионы, а в их бюджетах нефтегазовых доходов нет. В этих условиях здравоохранению придется идти по пути усиления организационных барьеров на доступ к медуслугам, пишет в РБК Лариса Попович из НИУ ВШЭ: если нельзя увеличить предложение медпомощи, придется сократить ее потребление за счет бюрократического контроля и придирок страховщиков. В конечном счете во всем будут виноваты «врачи-отравители», а потом придется вводить платность медуслуг, включая лекарства в больницах.
Чиновники и врачи не могут наладить двухсторонний диалог, необходимый для успешного лечения отечественной медицины. В этих условиях часть врачебного сообщества, не готовая во всем соглашаться с начальством, может рассчитывать только на себя. Как рассказал в интервью «Радио Свобода» кардиолог тарусской больницы Максим Осипов, выживание больниц зависит от инициативности их коллектива и помощи благотворителей. При тарусской больнице существует «Общество помощи», собирающее необходимые для нормального существования средства. Но этот рецепт выживания едва ли можно поставить на поток. Остальным медикам и пациентам остается лишь надеяться на то, что, несмотря на продолжающиеся реформы, отечественное здравоохранение выживет.