Здравоохранение: Конкурентная модель

В общественном сознании укоренилась мысль, что государство проводит преобразования в здравоохранении с целью экономии бюджетных средств. Эта мысль ошибочна. Правда заключается в том, что государство действительно неэффективно расходует средства на выполнение своей функции – лечение людей. Но наряду с этим существующая бюджетная система позволяет расходовать минимум средств на здравоохранение. Реформа здравоохранения не только не сократит расходы, но и приведет к резкому увеличению потребности в бюджетных ассигнованиях.

Гениальная система здравоохранения

Существующая в России система финансирования здравоохранения гениальна. В бюджете зафиксирована сумма, направляемая на медицину, и она является константой. Именно на эти деньги бюджетный сектор оказывает услуги населению. Поскольку это константа, переменными величинами становятся объем и качество предоставляемых услуг.

Чем больше больных обратится за медицинской помощью к государству, тем дешевле будет каждая оказанная услуга. Иными словами, если в больницу придет сто человек, их вылечат. Если придет тысяча – помажут зеленкой. Если придет десять тысяч – их в лучшем случае выслушают.

Чем более низкого качества услуги предоставляет государство, тем меньше людей захочет лечиться за его счет. Жестко зафиксировав расходы на здравоохранение, государство влияет тем самым на снижение качества и объема услуг. С точки зрения экономии бюджетных средств лучшую модель здравоохранения придумать невозможно.

Платой за эту модель становится неизбежная нерациональность расходования бюджетных средств. Государство соглашается с тем, что бюджетное здравоохранение нерационально проест часть денег. Когда в процессе участвуют трое – государство, бюджетная отрасль и пациент, двое сговариваются и обманывают третьего. В нашей модели государство сговаривается с отраслью, и каждый получает свою выгоду, обманывая пациента.

Под обманом понимаем не столько прямое воровство, которое неизбежно в любой бюджетной сфере, а отсутствие ориентации системы на потребителя, вызванное тем, что государство не заинтересовано и не в состоянии проконтролировать качество медицинской услуги, а пациент не имеет для этого никакой возможности.

Конкурентная модель здравоохранения

Первая развилка в вопросе о предпочтительной системе здравоохранения поджидает в самом начале. Централизация или децентрализация? Государство или рынок?

В классической модели нашего здравоохранения бюджетные медицинские учреждения финансируются в соответствии со сметным принципом. Иными словами, доходная часть больницы формируется «сверху», и именно за эти доходы, получаемые из бюджета, разворачивается конкурентная борьба. Когда больница получила свои деньги, появляется экономическая заинтересованность сохранить их, сокращая расходную часть – затраты на обслуживание больных. Пациенты больнице не нужны. Чем их будет меньше, тем меньше ее расходная часть.

Возможны различные решения этой проблемы: сложные методы расчета сметы, подушевое финансирование, плата за посещение, но все перечисленное является лишь суррогатом рыночного механизма. Для того чтобы больной стал доходной частью и объектом конкуренции между медицинскими учреждениями, лучше всего подходит рыночное решение: нужно разместить заказ на рынке, отдавая безусловное предпочтение частному сектору.

Необходимо взять из западной модели конкурентную модель, обеспечивающую эффективность расходования бюджетных средств, а из собственной системы – механизм ограничения потребностей, финансовых расходов.

Практический шаг 1: размещение заказов

В прошлом году в Перми был проведен первый конкурс по размещению на рынке государственного заказа на оказание медицинских услуг. Предприятия всех форм собственности получили возможность оказывать медицинские услуги населению в рамках программы госгарантий. Плательщиком за эти услуги стал фонд обязательного медицинского страхования, в котором предварительно были аккумулированы средства, направляемые со всех уровней бюджета на эти цели. В конкурсе приняли участие муниципальные, краевые, федеральные и частные предприятия и учреждения. Предложение превысило объем размещаемого заказа примерно на 15%. Другими словами, появилась возможность передать заказ предприятиям иных форм собственности, сократив муниципальные мощности.

К сожалению, системе здравоохранения не хватило воли и решимости пойти по наиболее жесткому пути, т. е. по пути полного сокращения излишних мощностей. Конкурс стал просто зондажем рынка, проверкой обоснованности тарифов, отработкой механизма функционирования системы. В не муниципальных формах собственности был размещен заказ, который не был обеспечен муниципальными мощностями. Например, при дефиците муниципальных врачей-офтальмологов этот заказ был размещен в коммерческих структурах.

В результате объем размещенного заказа в медицинских организациях не муниципальной формы в общем объеме медицинской помощи составил по амбулаторно-поликлинической помощи 10,2%, по стационарной – 9,5%.

В 2008 г. будет проведен очередной конкурс на оказание медицинских услуг. Предполагается, что по направлениям, куда пришел бизнес, муниципальные мощности будут сокращены директивно. Более того, в стоматологии пациентам будет предоставлено право выбора места обслуживания среди претендентов, прошедших конкурсный отбор. Таким образом, будет создана конкуренция медицинских учреждений за пациента.

Практический шаг 2: аутсорсинг

Власть не должна производить медицинские услуги – она должна покупать их на рынке для населения. Кроме этого возможно размещение в рыночном секторе отдельных, в первую очередь не свойственных медицинским учреждениям, функций – аутсорсинг. Медицинским учреждениям нет смысла заниматься транспортным обслуживанием, приготовлением пищи, охранной деятельностью, переработкой мусора, стиркой белья – все это за них успешно сделает бизнес. На рынке могут и должны быть размещены и такие чисто медицинские услуги, как лабораторные исследования, иные исследования, связанные с использованием сложной медицинской техники.

Опыт работы по этой схеме в течение последних двух лет в Пермском крае говорит о том, что это не теоретические измышления, а реальность.

Разделение заказчика и подрядчика

Теперь мы встаем перед второй развилкой. Если мы создадим модель, при которой пациент платит за себя сам, эта модель будет социально несправедливой и не решит задачи повышения здоровья нации. Если за пациента платит третье лицо – страховая компания или государство, мы стимулируем необоснованно завышенный спрос на услугу и, как результат, ее дефицит.

Когда мы говорим о рыночной модели, то подразумеваем, что она рыночная, т. е. конкурентная, для тех, кто оказывает услуги. Для пациента она никогда не будет рыночной. Большую часть платежа за него всегда будет осуществлять некое третье лицо – государство или страховая компания. Как при этом ограничить необоснованный спрос на услугу?

В этой части мы должны сохранить нашу гениальную модель финансирования. Кто-то – страховая компания или врач общей практики (в зависимости от выбранной модели) – должен получить фиксированную сумму за пациента, консолидировать все эти платежи и быть заинтересованным в максимальной экономии полученного ресурса. При этом конкуренция будет вынуждать оказывать на эти средства наилучшую для клиента услугу. Если клиент не будет удовлетворен, он уйдет – и уйдет вместе с деньгами – к более успешному конкуренту. Это справедливая модель. У пациента есть выбор.

Для того чтобы реализовать эту модель, необходимо разделить поликлиники и стационары. Семейный врач или поликлиника, в логике конкурентной модели, – это главный консультант пациента, распорядитель финансовых средств большой группы пациентов. Это заказчик услуги от их имени. Стационар, лаборатория, узкий специалист – это исполнитель услуги по заказу врача общей практики. У них разные интересы, как у любого продавца и покупателя. А для этого подрядчик и заказчик должны быть разделены на всех уровнях. Министерство здравоохранения должно быть отделено от медицинских учреждений: оно не отвечает за них – оно покупает у них услуги; поликлиника должна быть отделена от стационара, так как она тоже заказчик, покупатель услуг стационара.

В крупных муниципалитетах Пермского края поликлиники и стационары уже разделены. Учреждения здравоохранения выведены из подчинения краевого минздрава. С 2005 г. неработающему населению края предоставлено право свободного выбора страховой фирмы. Несмотря на то что поле для конкуренции между страховыми компаниями крайне ограничено законом, 48% неработающего населения сочли, что в другой фирме их обслуживают лучше (может, просто улыбаются шире), – и сменили страховую компанию. С точки зрения создания конкурентной модели это безусловно позитивный процесс.