Станислав Леонтьев: «Эффективность ЭКО можно увеличить вдвое, если мужчина не останется в стороне»

С увеличением доступности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) число проводимых в российских клиниках циклов растет год от года. Но в среднем, по данным сервиса отзывов о врачах и медучреждениях «ПроДокторов», результативность процедуры в 2024 г. достигла 32%. В последние годы этот показатель практически не растет, а новых прорывных технологий в ближайшее время ждать не приходится. Как можно снизить количество попыток ЭКО при имеющихся ресурсах и что следует учитывать репродуктологам и семейным парам, рассказал гендиректор центра репродукции «Линия жизни» Станислав Леонтьев.

«15% населения страны страдает бесплодием»

– В увеличении количества проведенных циклов ВРТ в России играют роль социальные и медицинские факторы, а также участие государства. Одним из основных драйверов роста стало включение в 2013 г. процедуры ЭКО в программу госгарантий – т. е. в перечень услуг, финансирование которых покрывается за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Число квот, выделяемых на программы ЭКО, с каждым годом увеличивается. По данным Минздрава, в 2022 г. за счет средств ОМС реализовано 89 000 программ, а это более половины от общего числа.

Растет количество специализированных клиник как в мегаполисах, так и в небольших регионах. Ослабляется стигматизация, люди более информированы и менее предвзяты по отношению к такому виду преодоления бесплодия.

Но давайте посмотрим на этот рост с другой стороны. В стране живет около 76 млн женщин, треть из них – репродуктивного возраста. По самым скромным оценкам специалистов, 15% населения страдает бесплодием. То есть мы можем говорить о том, что более 4 млн пар в стране сталкиваются с проблемой рождения ребенка. И на этом фоне около 170 000 циклов уже не выглядят столь большой цифрой. А если учесть, что только четверть проведенных циклов заканчивается рождением ребенка, то становится очевидным, что проблема требует большого внимания и поиска новых решений.

Но задача медицины заключается не в многократном увеличении циклов ЭКО, а в повышении результативности – в том, чтобы большее количество попыток заканчивалось рождением детей.

– С одной стороны, эффективность ВРТ растет уже много десятилетий. Появление новаций – таких как ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку) или витрификация эмбрионов (сверхбыстрое замораживание) – способствовало существенному прогрессу в лечении бесплодия. С помощью ИКСИ стало возможным продолжить свой род даже мужчинам с единичными сперматозоидами, в том числе полученными хирургическим путем, что до 1992 г. было просто невозможным и в таких ситуациях использовались только донорские сперматозоиды. Использование ИКСИ при мужском факторе бесплодия позволило вдвое снизить частоту отмены циклов из-за отсутствия эмбрионов на перенос.

Внедрение современного метода замораживания эмбрионов, витрификации, позволило увеличить процент выживания эмбрионов с прежних 40–60% до 90–100%.

Но прорывные технологии создаются, к сожалению, не каждый год. И в последнее время результативность процедуры ЭКО на одну попытку сохраняется на уровне 30% как в России, так и в мире. И этот показатель даже снижается на протяжении последнего десятилетия (за счет увеличения количества женщин позднего репродуктивного возраста).

При этом индустрия, конечно, стремится разработать новые технологии. Создаются новые фармпрепараты для гормональной стимуляции, вырабатываются новые протоколы индивидуальной стимуляции яичников, совершенствуется оборудование по культивированию эмбрионов, в эмбриологических лабораториях внедряется искусственный интеллект. Но эти меры пока не дают значимого роста. Тем более что возраст людей, обращающихся с проблемой бесплодия, увеличивается.

Проблема становится еще более драматичной, если учесть, что наступление беременности еще не тот результат, которого ожидает пациент. Потому что цель пациентов – рождение ребенка. Клиника ЭКО вроде бы выполнила свою задачу, когда наступила беременность. Но в 30% случаев она не заканчивается рождением ребенка. Тогда пациенты предпринимают новые и новые попытки. Каждая из них обходится дорого, отнимает много сил и составляет большой стресс для женщины.

Поэтому ключевая задача на сегодняшний день – поиск направлений, которые позволят программам ЭКО иметь большую эффективность. На примере нашей клиники мы знаем, что этого возможно достичь с помощью имеющегося арсенала средств, а не только с помощью новых технологий. Известно, что повторные попытки ЭКО у тех же самых пациентов, с теми же врачами, с тем же инструментарием средств повышают вероятность наступления беременности. Это значит, что не все факторы были учтены в самом начале.

Один из самых недооцененных факторов в ВРТ – мужской фактор. Мы считаем, что в нем находится гигантский потенциал – результативность ЭКО можно увеличить вдвое, если мужчина не останется в стороне.

«Мужская фертильность последовательно снижается»

– Наиболее распространенные проблемы условно можно разделить на два типа. Первый тип можно обнаружить с помощью спермограммы – это низкая концентрация сперматозоидов, снижение их подвижности, изменения морфологии. А второй связан с проблемами, которые эмбриолог не увидит под микроскопом. Это различные повреждения генома сперматозоидов, среди которых наиболее частые – ДНК-фрагментация (повреждение ДНК сперматозоидов).

Причины, которые приводят к этим проблемам, в свою очередь, можно разделить на три группы. Это образ жизни, хромосомные поломки и генетические аномалии. Последние две встречаются гораздо реже и требуют серьезной медицинской помощи. Однако негативные последствия от образа жизни можно выявить почти у каждого мужчины, даже если у него хорошие параметры спермограммы. Сюда включены стресс, экология, курение, алкоголь, избыточные физические нагрузки, тепловое воздействие – сауна, баня, даже подогрев сидений в автомобиле. Скорректировать последствия образа жизни врач без участия самого мужчины не может, а это является одним из самых значимых элементов в коррекции проблемы мужской фертильности.

– К сожалению, мужская фертильность последовательно снижается. По данным метаанализа по разным странам, с 1974 по 2024 г. концентрация сперматозоидов в эякуляте снизилась вдвое. Причем в последнее десятилетие падение удвоилось – с немногим более 1% до более 2% в год. В России такая же ситуация. Точную причину этого явления медицина не называет, но, вероятно, на это влияет комплекс факторов, связанных с образом жизни, питанием, экологией.

– По стандарту андролог обязательно назначит спермограмму и МАР-тест на иммунный фактор бесплодия. Объем последующих назначений зависит от результатов первичного обследования. Чтобы избежать избыточной диагностики, крайне важен дифференцированный, индивидуальный подход. Важно отметить, что в 25–30% случаев выявить точную причину бесплодия не удается независимо от глубины обследования, ставится диагноз – так называемое идиопатическое бесплодие.

– Мужчина может получить по ОМС консультации и уролога, и андролога. Но программа ЭКО по ОМС предусматривает услуги, которые касаются непосредственно процедуры экстракорпорального оплодотворения, когда партнеры уже обследованы.

Важный этап, достигнутый в этом году, – включение в клинические рекомендации по лечению женского бесплодия консультации партнера у андролога. Таким образом медицинское сообщество сделало большой шаг в сторону того, чтобы вовлечь мужчину в процесс лечения бесплодия в клинике ВРТ.

«Внимание к проблеме рождаемости в нашей стране очень велико»

– Во-первых, необходимо признать, что мужской фактор есть в том числе у мужчин, которым диагноз «бесплодие» не поставят. Потому что фертильными считаются мужчины, от которых наступила беременность, независимо от исхода беременности. В то же время низкое качество сперматозоидов часто становится причиной прерывания беременности на разных сроках.

Во-вторых, у мужчин в целом есть некоторый психологический барьер, мешающий предположить и признать такой диагноз. Это серьезно тормозит вовлеченность мужчины в лечение бесплодия, ведь традиционно это воспринимается как проблема женщины.

Но на сегодняшний день на проблему мужского фактора обращают внимание и в России, и в мире. Учитывая это, мы создали программу, которую условно назвали «ЭКО 2.0», исходя из того, что в рождении ребенка всегда участвуют двое.

Мы видим потенциал роста эффективности ЭКО именно в мультидисциплинарном подходе. Мужчина тоже участвует в подготовке к беременности вместе со своей супругой. Врач назначает партнеру индивидуальные рекомендации по коррекции образа жизни, лечебно-профилактические процедуры для компенсации факторов, которые могут быть нарушены в организме, медикаментозное лечение.

Это приводит к тому, что мужчина через месяц начинает выглядеть и чувствовать себя по-другому – на работе, в сексуальной жизни. И естественно, это отражается на фертильности.

Такая работа может удвоить результативность работы врачей в клинике ВРТ.

– Мы начинаем одновременно работать с будущими родителями, и в большинстве случаев подготовка супругов синхронизирована по времени. Но если андролог выявляет проблемы, требующие дополнительного лечения мужчины, то сначала время тратится на то, чтобы скорректировать проблему мужчины, а потом уже начинать дорогостоящую программу ВРТ. Но даже если потребуется дополнительный месяц на подготовку, это может сэкономить время в будущем. Это лучше, чем начать программу без нее, констатировать неудачу и вернуться к исходной точке.

На самом деле в некоторых случаях уже на этапе подготовки проблема с зачатием решается сама собой. Потому что коррекция элементарных факторов приводит к тому, что пациенты сами достигают беременности, имея изначально формальные показания к ЭКО.

– Во всем мире на всех крупных конференциях и конгрессах по репродуктивной медицине активно обсуждаются вопросы недооцененности роли подготовки мужчин к программам ВРТ и важности обследования и лечения мужчин при бесплодии. Согласно европейским гайдлайнам, именно коррекция образа жизни стала одной из немногих доказанных рекомендаций по повышению эффективности лечения при повторных неудачах имплантации в программах ЭКО.

Наша клиника чувствует себя пионером в практической имплементации того, о чем все и так знают. Думаю, что в ближайшие несколько лет этот подход будет применяться в медицине повсеместно, возможно, утвердится на государственном уровне. Потому что проблема эффективности ЭКО очевидна, а внимание к проблеме рождаемости очень велико и в нашей стране, и во всем мире в целом.