Минфин предложил объединить ОМС и ДМС

Минфин предложил объединить системы обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) страхования, следует из презентации ведомства (есть у «Ведомостей»). Представитель министерства подтвердил, что эта инициатива рассматривается. Он уточнил, что она еще будет обсуждаться со всеми заинтересованными сторонами. Минфин обсуждает инициативу с рынком, заявил «Ведомостям» представитель Всероссийского союза страховщиков (ВСС). По его словам, власти считают логичным не столько объединение, сколько дополнение обязательной системы добровольной (сейчас оба принципа страхования существуют параллельно). Минфин планирует, что администрированием общей системы будут заниматься страховщики, добавил собеседник в ВСС, но только те, которые используют максимально клиентоориентированный подход и обеспечивают контроль за качеством медицинских услуг.

Министерство здравоохранения пока не получало соответствующих предложений, сообщил его представитель. В ЦБ не ответили на запрос «Ведомостей».

Как система работает сейчас

Оплата медицинских услуг, оказанных по ОМС, производится из Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основной источник его пополнения – это страховые взносы на обязательное медицинское страхование. За работающее население их вносит работодатель по ставке в 5,1% от доходов. Общая сумма расходов фонда на 2023–2025 гг. составляет 3,2 трлн, 3,4 трлн и 3,6 трлн руб., следует из закона о бюджете ФОМС. Доходы с учетом трансфертов из федерального бюджета, которые занимают около 13% от общего объема поступлений, оцениваются в 3,1 трлн, 3,4 трлн и 3,6 трлн руб.

Полис ОМС покрывает первичную медико-санитарную, специализированную (рассчитанную для людей с определенными заболеваниями), скорую и паллиативную медицинскую помощь. Любые расходы сверх предусмотренного полисом покрытия граждане оплачивают самостоятельно.

Полисы ДМС в большинстве случаев граждане получают по корпоративным программам, реже они приобретают такие страховки самостоятельно. В этом случае юрлица освобождаются от уплаты налога на прибыль с оформленных сотрудникам полисов – но только если расходы на ДМС в компании не превышают 6% фонда оплаты труда. Также работодатель освобождается от отчислений в ФОМС (основная ставка – 5,1%) – но только в части взносов по полису ДМС.

Некоторые страховые медицинские организации взимают плату за медицинские услуги с обслуживающихся по ОМС пациентов – по данным опроса Всероссийского союза пациентов (ВСП), с такими предложениями сталкивалась треть граждан. При этом только 4,5% опрошенных в принципе не приемлют получение платных медуслуг вне ОМС. Наиболее часто гражданам приходится доплачивать за диагностические и лабораторные услуги, следует из структуры нарушений, выявляемых у страховых медицинских организаций, сообщил представитель ВСС.

Как будет работать

Идея объединить две системы не нова, признают участники страхового рынка, и пока ведомство не предоставило конкретной концепции. Минфин обсуждал с игроками, как именно инструменты ОМС и ДМС могут дополнять друг друга и приносить пользу в формате общения экспертных групп на площадке ВСС, говорит представитель ВСК. Предполагается, что гражданин сможет оплачивать платные услуги в поликлиниках с помощью полиса ДМС, а не личных средств, поясняет собеседник «Ведомостей» на страховом рынке.

Обсуждение дополняющих ОМС программ идет постоянно с 2014 г., говорит генеральный директор СМК «РЕСО-мед» Юрий Демин. Ранее с рынком обсуждались различные конфигурации, какая из них будет принята и войдет в проект – ответить пока сложно, признает он. Сейчас системы ДМС и ОМС существуют параллельно и практически не пересекаются, а в некотором смысле даже конкурируют, отметил он. Полис ДМС покрывает большинство услуг либо их можно приобрести за наличный расчет – рынок уже так работает и этот формат хорошо дополняет ОМС, добавляет представитель ВСК.

Обсуждаемая все эти годы модель медицинского страхования предусматривала формирование программ ДМС, которые будут дополнять, но не дублировать систему ОМС, добавлять рисковые элементы в систему и улучшать сервисные предложения клиенту, говорит представитель «Согаза». Это, с одной стороны, позволит расширить доступность медицинской помощи для населения, с другой – обеспечить единый контроль качества, добавляет он.

Без деталей составить определенное отношение к инициативе сложно, говорят игроки рынка, но в целом концепцию они воспринимают положительно. Принцип сформулирован логично, но важно кроме главной цели иметь детализированную дорожную карту проекта, говорит директор по рейтингам страховых компаний агентства НКР Евгений Шарапов. От ее реальности, синхронизации с ожиданиями общества и остальных участников системы предоставления медицинских услуг будет зависеть, получат ли граждане в результате доступ к более продвинутой медицинской системе, констатирует эксперт.

Ряд вопросов остаются неясными: будет ли сосуществование ДМС и ОМС в единой системе работать и в обратную сторону – сможет ли гражданин получить помощь по полису ОМС в частной клинике. Не ясно, как в случае «надстройки» ДМС над ОМС будут осуществляться расходы, изменится ли покрытие полисов ДМС и, как следствие, премия по страховке. Если это будут разные системы, никакие деньги «смешиваться» не могут, поясняет собеседник на страховом рынке. Вариантов может быть много – как один страховщик, выполняющий работу по ОМС и ДМС, так и много страховщиков, как это работает сейчас. Основной проблемной зоной остается разграничение услуг, оказываемых по ДМС и ОМС, резюмирует он.