Государство может снять с себя часть расходов на медицину

Чиновники и эксперты обсуждают реформу обязательного медицинского страхования (ОМС): повысить ответственность страховых компаний за здоровье людей и снять часть ответственности с государства, рассказали «Ведомостям» топ-менеджеры двух страховых компаний и подтвердили федеральный чиновник и представитель Центробанка.

В конце января в Минфине на совещании с участием министра финансов Антона Силуанова, представителей ЦБ и крупных страховых компаний обсуждался вопрос об ОМС, рассказывает топ-менеджер страховой компании. Роль страховщиков недостаточна, констатировало, по словам топ-менеджера, совещание: они лишь пропускают через себя деньги и анализируют счета. Участники сошлись на том, что нужно попробовать реформировать экономику здравоохранения в нескольких пилотных регионах. Эта идея обсуждалась и с ЦБ, и с Минфином предварительно, на экспертном уровне, предупреждает топ-менеджер другой страховой компании.

Здравоохранение в России финансируется фактически по принципу, похожему на советский сметный, говорит председатель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС Александр Трошин. В начале года комиссия из представителей территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), регионального минздрава и других местных властей на год вперед определяет, сколько и каких потребуется медицинских услуг, она же определяет и тарифы. Комиссия исходит из подушевого норматива и прогноза заболеваемости в регионе. Затем из ТФ ОМС деньги ежемесячно поступают страховщикам – в зависимости от того, сколько у них застрахованных. А больница выставляет страховщику счета за фактически оказанные этим застрахованным услуги. Если счет меньше суммы, перечисленной на месяц, страховщик в течение трех дней возвращает остаток денег в ТФ ОМС. Если больше, за недостачей он все равно обращается к ТФ ОМС, т. е. к государству.

Количество медицинских услуг и тарифы определяются крайне непрозрачно, говорит участник совещания в Минфине, и есть конфликт интересов: по сути, региональные власти и клиники учреждают, и медицинскую помощь покупают, и контролируют ее качество. Клиники, которым денег не хватает, пытаются их дособрать – появляются приписки, говорит Трошин.

Больницы без труда выигрывают суды у страховщиков и те обязаны доплатить, но деньги выделяет все тот же ТФ ОМС, констатирует Трошин.

Поэтому и обсуждалась идея эту схему изменить, рассказывает участник совещания: предложить регионам выделить в программе ОМС виды медицинской помощи, расходы на которые легче прогнозируются, – например часть амбулаторной – и привлечь страховщиков к формированию разумных, с их точки зрения, тарифов. Чтобы оплатить эти тарифы, потребуются небольшие денежные вливания государства, замечает собеседник «Ведомостей». Речь не идет о сложных заболеваниях вроде онкологии, уверяет топ-менеджер страховой компании.

Распределять средства все так же будут ТФ ОМС, знает его коллега.

Страховщик по новым тарифам сможет направлять застрахованных в более эффективные, с его точки зрения, клиники, продолжает участник совещания. Взамен он разделит с государством риски: если стоимость услуг клиники окажется выше тарифа, он уже не сможет требовать недостачу с региона, заплатит сам. Если же расходы выйдут ниже, чем выделено денег, остаток страховщик оставляет себе – если соблюдет критерии качества и доступности медицинской помощи и показателей здоровья, говорит собеседник «Ведомостей», для населения все услуги остаются бесплатными.

Риски будут передаваться страховщикам постепенно, с 2020 г., а до этого потребуется изменить закон об ОМС, сказал топ-менеджер страховой компании. Но прежде эксперты советуют провести конкурс между регионами, которые выразят желание участвовать в эксперименте, говорит участник совещания: они будут подавать заявки с указанием, сколько дополнительных средств им потребуется на эксперимент и как они планируют улучшить показатели здоровья населения. В регионах-соискателях должно быть не менее 1 млн жителей и хорошая транспортная доступность, предупреждает он. Среднего размера регионы с прогрессивно настроенными губернаторами, знает топ-менеджер страховой компании.

ЦБ в курсе этой инициативы и обсуждает ее с профессиональным сообществом, заявил представитель ЦБ и пригласил к обсуждению заинтересованные ведомства: Минфин, Минздрав и ФФОМС. Минфин участвовал в экспертных дискуссиях о развитии страхового рынка, в том числе об усилении страховой составляющей в ОМС, говорит представитель министерства, но сам такого рода реформу не готовит. Когда предложение о реформе поступит в Минздрав, он его тщательно рассмотрит вместе с ФФОМСом и экспертным сообществом, заявляет представитель министерства.

Предполагается, что страховщики смогут выявить неэффективные расходы, а сэкономленные деньги позволят увеличить количество услуг, говорит участник совещания. С помощью страховщиков удастся определить, что и сколько стоит в ОМС, чтобы конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие – по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки, продолжает собеседник «Ведомостей». В прошлом году замминистра финансов Алексей Моисеев сообщил, что у Минфина есть план реформировать ОМС (сообщали «Известия»), чтобы гражданин с полисом ОМС мог получить помощь в любой клинике, включая частные: часть – по полису, остальное он должен будет оплатить самостоятельно.

Бюджет вряд ли предоставит больше денег – поэтому на совещании в Минфине говорилось, что скорее всего будет сокращаться количество бесплатных услуг, рассказывает топ-менеджер страховщика.

Сокращение госгарантий не обсуждается, в консолидированном бюджете бюджетные ассигнования на здравоохранение увеличиваются – с 2,6 трлн руб. в 2016 г. до 3,5 трлн в 2020 г., возражает представитель Минфина. Проблема недостатка денег для обеспечения более 800 утвержденных гарантий бесплатной медицинской помощи – ключевая для российского здравоохранения, говорит директор Центра политики в сфере здравоохранения Высшей школы экономики Сергей Шишкин. Нужно увеличить финансирование – здесь поможет обсуждаемый властью бюджетный маневр – и уточнить стандарты: где-то они могут быть слишком щедрыми.

Роль страховщиков в медицине явно недостаточна, признает Шишкин: по сути, они оплачивают счета и немного контролируют качество медицинской помощи. То, что обсуждается, похоже на модель медицины США или Голландии, продолжает он: компания делит с государством расходы на лечение, а взамен, если эффективно организовала медицинскую помощь и снизила заболеваемость, часть сэкономленных средств оставляет себе. Шишкин сомневается, что в ближайшие годы такой принцип удастся внедрить по всей стране: он требует от государства и страховщиков способности просчитывать риски.

Сейчас деньги, которые проходят через страховщика, в сотни раз больше их собственных средств, называет проблему Трошин, чтобы отвечать за нехватку денег, им придется формировать резервы.

Если страховщик прикрепит застрахованных к клиникам, где, с его точки зрения, сервис лучше и цены ниже, это мотивирует медиков снижать цены на услуги и лучше работать, говорит Трошин. При нынешней обязаловке больница понимает, что больной никуда не денется, и оказывает услуги соответствующего качества.

А международный опыт показывает, что страховые компании сосредотачиваются на профилактике болезней и развитии первичного звена, повышении качества помощи, налаживании потоков пациентов, указывает директор НИФИ Минфина Владимир Назаров. Например, в Колумбии, рассказывает он, страховая медицина снизила долю прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение с 1993 по 2015 г. с 52% (похоже на оценку ВОЗ для современной России) до 15%.