Лекарственное страхование вместо лекарственного обеспечения

В октябре, выступая на заседании комиссии «Единой России» по подготовке предвыборной программы партии, ее глава и зампредседателя Совбеза Дмитрий Медведев сказал: «Нужно поставить задачу по обеспечению лекарствами по рецепту, который назначен врачом, всех граждан за счет государственных средств, используя механизмы обязательного лекарственного страхования». Многие регионы России получили предложения об участии в пилотных проектах лекарственного страхования, но местные власти оставили их без внимания, поскольку это требует выделения средств из бюджета. При этом нынешняя попытка внедрить страховую модель лекарственного обеспечения далеко не первая, переход на нее обсуждается уже почти 10 лет. «Ведомости» разбирались, почему эта модель выгодна и населению, и бизнесу, и государству – и почему до сих пор не внедрена.

Лекарства не для всех

В России большую часть лекарств люди покупают за свой счет – бесплатно их получают только пациенты, проходящие лечение в стационарах, и льготные категории граждан. По данным DSM Group, за девять месяцев 2020 г. жители страны потратили на медикаменты 820 млрд руб., а расходы государства за тот же период составили 184 млрд руб. на лекарства для льготников и 280 млрд руб. – для стационаров.

Право на получение бесплатных лекарств – мера социальной поддержки, которую традиционно называют льготным лекарственным обеспечением населения. Существует две категории льготников – федеральные и региональные. К первым относятся инвалиды, ветераны, Герои России и другие категории, определяемые по статусу, а не по медицинскому диагнозу. Для них лекарства закупаются за счет федерального бюджета в соответствии с ежегодно утверждаемым списком. А региональные льготники – это люди, имеющие хронические заболевания (к ним, в частности, относятся сахарный диабет и бронхиальная астма), перенесшие инфаркт миокарда (лекарства предоставляются им бесплатно в течение первых шести месяцев после инфаркта), дети до трех лет. Медикаменты для них закупаются за счет местных бюджетов – список лекарств ежегодно утверждается на уровне области, края или республики и зависит от возможностей бюджета и социальной политики региона. Поэтому региональный льготник, переехав в другой регион, может получать меньше бесплатных лекарств или, наоборот, больше. Все льготные препараты выдаются только по рецепту врача.

Существующая система низкоэффективна, поскольку охватывает совсем небольшую часть населения. По данным Минздрава, в России право на бесплатные лекарства имеет 19% населения – это около 28 млн человек (для сравнения: в странах Европы ту или иную компенсацию на медикаменты получает около 90% граждан). При этом, согласно информации Минздрава, половина из них отказалась от этой возможности – в соответствии с законом № 122-ФЗ от 2004 г. «О монетизации льгот» они выбрали денежную компенсацию. Для федеральных льготников размер этой компенсации вырос с 350 руб. в месяц в 2005 г. до 860 руб. в 2020 г.

Федеральные льготники, выбравшие денежную компенсацию и попадающие в категорию региональных, обеспечиваются лекарствами за счет средств местных бюджетов. Но регионы постоянно сокращают расходы, урезая списки бесплатных лекарств. Еще в 2018 г. на это обращал внимание президент Путин. «В разных регионах отличаются перечни доступных льготным категориям граждан препаратов. В одной области в список включены только 180 наименований, в другой – 317, в третьей – уже 554. Это означает, что льготники, проживающие в одном регионе, получают такие лекарства, а живущие рядом не получают», – говорил он на совещании, посвященном повышению эффективности лекарственного обеспечения.

Существующая система льготного лекарственного обеспечение не предусматривает возможности получать бесплатные лекарства людям с низким доходом (например, пенсионерам) и безработным, если они не входят в льготные категории. Согласно опросам ВЦИОМа, 20% пациентов вынуждены отказываться от покупки выписанного врачом препарата, ссылаясь на нехватку денег.

Европейские модели

В Западной Европе возможность получать лекарства бесплатно или со скидкой является частью медицинского страхования, обязательного для всех граждан. Полностью бесплатно получают препараты люди с низкими доходами, безработные, пенсионеры, дети и подростки до 16–18 лет, а также страдающие хроническими заболеваниями. Всем остальным предоставляется скидка, которая может колебаться от 10 до 90% в зависимости, например, от группы лекарств или прав на льготы для различных категорий населения. Обязательным является наличие рецепта от врача, иначе лекарство не купить.

Практикуется два типа соплатежей: человек либо сразу оплачивает в аптеке только часть стоимости лекарства, либо, купив его за полную стоимость, обращается за возмещением в страховую компанию. Во втором случае, например, во Франции деньги вернутся на счет покупателя в течение пяти дней. Некоторые аптеки сразу продают препарат со скидкой, и тогда страховая компания возмещает скидку самой аптеке, а не потребителю. В зависимости от группы препарата возмещается 25, 50 или 75% стоимости.

В Финляндии компенсация выплачивается, если человек потратил на лекарства больше 50 евро в год (превысил так называемую начальную личную ответственность). Сумма компенсации устанавливается отдельно по каждой группе препаратов-аналогов с единым международным непатентованным наименованием (МНН), которые отличаются торговыми названиями и ценой. Для каждого МНН государство устанавливает ориентировочную цену, от которой и рассчитывается сумма возмещения, – цена реализации препарата может быть больше ориентировочной цены, но аптека вычитает сумму компенсации из полной стоимости, и человек оплачивает только остаток. Например, ориентировочная цена препарата составляет 10 евро, а цена продажи – 30 евро. Страховая компания готова возмещать 40% ориентировочной цены – 4 евро. Значит, покупка обойдется человеку в 26 евро. Если покупать менее дорогой аналог того же МНН, то лекарства обойдутся дешевле.

В Германии сумма соплатежа со стороны человека зависит от стоимости лекарства, но не превышает 10 евро за упаковку. Если она стоит дешевле 5 евро, человек заплатит полную цену, если от 5 до 50 евро, то 5 евро, за лекарство стоимостью 51–99 евро – 10%, а препараты дороже 100 евро приобретаются за 10 евро.

В Бельгии сумма возмещения зависит от группы препаратов. За антибиотики, противоастматические и антигипертензивные препараты пациенты платят 25% стоимости упаковки, но не более 10,8 евро. Соплатежи за спазмолитики делятся пополам. По другим группам препаратов пациент платит 60 или 80% стоимости.

В Великобритании все медикаменты продаются по 7,65 фунта стерлингов за рецепт независимо от количества указанных в нем препаратов. Если купить сертификат предварительной оплаты на 4 или 12 месяцев, то дополнительно платить за выписанные лекарства не придется. Сертификат на год стоит 100 фунтов.

Коронавирусный эффект

Несостоятельность сложившейся в России схемы лекарственного обеспечения проявилась в период пандемии. В октябре – ноябре 2020 г. из-за резко возросшего спроса в аптеках наблюдался дефицит антибиотиков и препаратов, назначаемых при лечении коронавируса. «Запросы клиентов резко сместились в сторону противовирусных средств и лекарств, входящих в схему лечения ковида. Во многих больницах, например на Урале и в Поволжье, существует нехватка одновременно и лекарств, и больничных коек, поэтому пациенты либо лечатся дома, либо закупают препараты, которых не хватает при лечении в стационаре», – отметила Аделя Кальметьева, генеральный директор аптечной сети «Фармленд» (1200 аптек в восьми регионах). При этом жители России, как известно, склонны к самолечению и нередко сами себе «назначают» препараты, которые должен выписывать врач. И многие аптеки часто пользуются этим к своей выгоде, продавая лекарства без рецептов. Тем более что по закону без рецепта запрещается продавать только препараты количественного учета (например, психотропные или наркотические).

Обсуждаемая система лекарственного страхования решает эту проблему – в этой системе аптека получает деньги не от пациента, а от страховой компании или государства на основании выписанного рецепта врача. Как считает Кальметьева, в ситуации пандемии лекарственное страхование снизило бы финансовую нагрузку на представителей социально незащищенных категорий населения, обеспечило бы возросшие потребности в лекарствах и помогло бы избежать паники. Аптеки не стали бы сбывать сотни упаковок всем желающим, а продавали бы лекарства только по рецептам. Рецепт, выписанный врачом, был бы внесен в систему учета, и препарат под него был бы запланирован на складе. И пациент гарантированно получил бы лекарство, причем со скидкой или бесплатно.

Система фармстрахования эффективна не только в условиях форс-мажора, но и в «мирное» время, поскольку позволяет сократить расходы на здравоохранение. Нередко люди экономят на лекарствах, выбирая более дешевые. «Если люди будут оплачивать только часть фактической стоимости лекарств, они смогут покупать более дорогие и эффективные аналоги. Адекватная терапия позволит купировать развитие заболеваний на ранних этапах и предотвратить развитие острых хронических форм и обострений, требующих стационарной помощи», – уверен директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов. Стационарная медпомощь требует расходов на высокотехнологичное медицинское оборудование, содержание больниц, зарплату врачей, медсестер, обслуживающего персонала, питание пациентов. Государству намного выгоднее лечить людей амбулаторно, компенсируя стоимость лекарств. «В долгосрочной перспективе фармстрахование поможет решить проблемы системы здравоохранения, в том числе сократить расходы бюджета на стационарное лечение, поскольку все больше пациентов смогут получать всю необходимую терапию амбулаторно», – продолжает Беспалов.

Кому выгодно

Система лекарственного страхования выгодна российской фармацевтической промышленности. «Если предоставить приоритет отечественным препаратам, это будет очень мощным инструментом стимулирования развития фармпрома. Причем регулироваться это может не жесткими ограничениями, а просто за счет установления коридора референтной цены для одного МНН. Там, где аналогов нет, а есть только оригинальные препараты, цена будет выше, чтобы иностранные компании могли закрывать потребность рынка», – объясняет Беспалов. Российские фармпроизводители выпускают в основном дженерики, что отвечает современным принципам лекарственного страхования – цена возмещения для дженериков со стороны государства всегда будет ниже. Если возмещение будет осуществляться на основе соплатежей со стороны пациентов, которые станут оплачивать лекарства со скидками от ориентировочной цены на МНН препарата, то с учетом низкой покупательной способности пожилых людей, нуждающихся в лекарствах в первую очередь, именно отечественная продукция будет пользоваться повышенным спросом.

Выгодно лекарственное страхование и аптекам. По данным DSM Group, за девять месяцев 2020 г. на льготные лекарства приходилось 14,3% розничного оборота в стоимостном выражении. Если фармстрахование охватит всех без исключения жителей России, аптеки получат стабильный поток покупателей. А приходя за рецептурным препаратом, человек нередко покупает и другие – витамины, косметику, гигиеническую продукцию, тонометры, термометры, парафармацевтику. А в случае если в России будет принята система соплатежей по ориентировочной цене МНН (по типу финской), аптека сможет зарабатывать на доплате со стороны пациента за более дорогие аналоги одного МНН.

Кировская аномалия

Переход на систему лекарственного страхования обсуждается не первый год. Нынешний вице-премьер Татьяна Голикова в бытность министром здравоохранения и социального развития планировала запустить ее еще в 2010 г. В 2015 г. Минздрав предлагал закрепить фармстрахование законодательно. В 2018 г. эту модель обсуждали на заседании Госсовета. Еще раньше, в 2013 г., правительство одобрило разработанную Минздравом «Стратегию лекарственного обеспечения населения до 2025 г.», рассчитанную на всех граждан, которая включает разработку и тестирование механизмов фармстрахования в рамках пилотных проектов в регионах. Однако на сегодня реализован только один такой проект – в Кировской области.

В 2013–2014 гг. в том регионе больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и не имеющие права на льготы, получили возможность покупать лекарства за 10% от их стоимости – остальное доплачивал бюджет. За два года смертность от ССЗ в Кировской области сократилась втрое, на 25% снизилось количество вызовов скорой помощи и на 22% – количество людей, оформляющих инвалидность. Власти региона уверены, что соплатежи были одним из факторов этого успеха. При этом бюджет области сэкономил 90,5 млн руб. расходов на здравоохранение – втрое больше, чем было затрачено на реализацию проекта.

Результаты, озвученные властями Кировской области, оказались настолько впечатляющими, что вызвали сомнения у экспертов. «Позитивный эффект с точки зрения экономики не мог проявиться так быстро. Параллельно велись сокращения численности врачей и койко-мест в стационарах, так что сокращение расходов, скорее всего, связано именно с этим», – говорила в 2016 г. Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ.

Проверить эффективность системы на других примерах не удалось. В 2016 г. тогдашний министр здравоохранения Вероника Скворцова предлагала внедрить 1–2-годичную программу лекарственного обеспечения для больных ССЗ, перенесших операцию. Предусматривалась система соплатежей: половину стоимости лекарств оплачивает пациент, половину бюджет. Минздрав оценивал стоимость программы в 2,4 млрд руб. Предложение было отклонено – регионы не захотели применять даже уже готовые схемы, и Минфин отказался выделять средства из бюджета.

Страховая против бюджетной

В итоге для внедрения системы лекарственного страхования не сделано практически ничего. Даже не решено, кто будет вносить страховые платежи – бюджет (федеральный или региональный) или граждане. «В нашей стране должно быть полноценное амбулаторное лекарственное обеспечение, но каким должен быть его формат – в рамках ли страхования или в рамках прямого бюджетного финансирования – вопрос дискуссионный», – говорит директор департамента по развитию продуктов и управлению портфелем медицинского страхования и страхования жизни СК «Альянс жизнь» Алексей Вигдорчик. Стоимость программы также неизвестна.

Единственная доступная на сегодня оценка – расчет стоимости системы фармстрахования на базе жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), сделанный экспертами ВШЭ в 2011 г. По их оценкам, потребовалось бы выделить $4 млрд (примерно 120 млрд руб. по актуальному на тот момент курсу доллара) дополнительно к средствам, израсходованным на закупку медикаментов для льготных категорий. По данным DSM Group, в 2011 г. на льготные лекарства из бюджета было потрачено 84,7 млрд руб. (из них 89% – на закупку импортных лекарств), а общий объем фармрынка в 2011 г. составлял 824 млрд руб.

С тех пор новых расчетов никто не проводил. Но, как утверждают Беспалов и гендиректор DSM Group Сергей Шуляк, сегодня дополнительные расходы составили бы «несколько сотен миллиардов рублей в год», и то в случае, если речь идет только о рецептурных (а не обо всех) препаратах. Государство вряд ли будет выделять такие суммы из бюджета. Поэтому, считают эксперты, воплотить идею фармстрахования можно только при участии страховой системы. Иными словами, лекарственное страхование должно стать частью системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Взносы на ОМС оплачивает работодатель за каждого сотрудника. Тариф составляет 5,1% от суммы дохода работника. В 2019 г. в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) работодатели перечислили 1323 млрд руб. Это 62,3% общих объемов дохода ФФОМСа. За счет целевых платежей из бюджетов на неработающее население было перечислено 710 млрд руб. Общие доходы ФФОМСа в 2019 г. составляли 2124 млрд руб.

«В идеале система должна быть федеральной, средства должны поступать из отчислений в ФФОМС. Но тех денег, которые там есть сейчас, недостаточно даже для покрытия нормального функционирования системы медицинской помощи, без лекарственного страхования, – говорит Беспалов. – Повышать отчисления в фонд тоже плохой вариант». Впрочем, резервы есть – согласно отчетам самого ФФОМСа, 25% собранных средств сегодня расходуется неэффективно, в частности из-за необоснованного назначения лечебными учреждениями обследований пациентов, искусственного увеличения сроков их пребывания в стационарах и простоев высокотехнологичного оборудования.

Участие страховых компаний позволит сделать систему более прозрачной. Страховщики заинтересованы в том, чтобы пациентов вылечивали быстрее и дешевле, не доводя дело до стационара, поэтому для них лекарственное страхование выгодно. Но система возмещения расходов на лекарства должна быть встроена в общую систему здравоохранения и иметь конкретные цели. Например, сейчас лекарства льготникам назначаются на основании утвержденных списков. В такой системе результат лечения никого не интересует. «Важно, чтобы лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях способствовало достижению целей системы здравоохранения, которыми в первую очередь являются снижение смертности и заболеваемости», – считает Вигдорчик. Если человека, попавшего в больницу по скорой, врачи пытаются вылечить, то в амбулаторном звене назначение лекарств происходит ради самого назначения, поясняет он.

Но пока все действия властей сводятся к решению технических вопросов. По указанию президента к 2021 г. в России будет создан единый федеральный регистр граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными препаратами за счет бюджета. Все льготники смогут получать необходимые ЖНВЛП, а регионы – расширять лекарственный список, что уравняет возможности жителей разных городов и сделает систему более прозрачной. Но речь идет только о существующих льготниках – возможность для любого гражданина получить компенсацию за лекарства по-прежнему не предусматривается. В 2020 г. в регионы разосланы предложения об участии в пилотных проектах лекарственного страхования. Но местные власти не торопятся с их реализацией, поскольку это требует выделения средств из бюджета.

«Существующая нормативно-правовая база не позволяет реализовывать механизмы лекарственного возмещения и требует принятия новых законодательных актов, – констатировал Рамил Хабриев, академик РАН, научный руководитель ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко», выступая недавно на конференции, посвященной госрегулированию российской фармпромышленности. – Регулятор опасается массового спроса на препараты и ссылается на невозможность спрогнозировать объем средств и лекарств, которые будут необходимы. Чиновники объясняют, что для старта эксперимента требуется специальная структура для реализации и серьезные инвестиции».