МАК перечислил причины крушения самолета президента Total
Из 16 факторов, которые вместе могли привести к трагедии, чисто технический – только один
Самолет, на котором из Москвы 20 октября 2014 г. вылетал президент компании Total Кристоф де Маржери, разбился на взлете «ночью, в условиях тумана, при выполнении экипажем взлета после получения разрешения диспетчера, из-за столкновения со снегоочистителем, совершившим несанкционированный выезд и остановку на ВПП», говорится в итоговом докладе Межгосударственного авиационного комитета (МАК).
Сегодня МАК опубликовал результаты расследования катастрофы Falcon 50EX F-GLSA 20 октября 2014 г. во «Внуково» 25 октября 2016 г. 20 октября ведомство сообщило, что итоговый доклад готов и скоро будет опубликован. По результатам расследования комитет разработал рекомендации по повышению безопасности полетов.
В докладе перечислены факторы, сочетание которых, по мнению МАКа, привело к катастрофе, в которой погибли четыре человека. Из 16 факторов технический характер носит только один – «конструктивная особенность самолета Falcon 50EX в части управления носовым колесом (осуществляется только с рабочего места КВС), приводящая при выполнении взлета вторым пилотом к необходимости передачи активного управления на напряженном этапе разбега».
Остальные – это недочеты в организации работы аэропорта и человеческий фактор. МАК упомянул:
- отсутствие в документах, определяющих обязанности сотрудников аэродромной службы (руководителя работ на летном поле и водителей спецмашин), порядка действий при потере контроля за спецмашиной и/или ориентировки на летном поле;
- недостаточную эффективность мероприятий по снижению рисков в части несанкционированных выездов на ВПП с учетом особенностей аэродрома, в том числе наличие двух пересекающихся ВПП;
- отсутствие должного контроля со стороны руководителя смены аэродромной службы, в организме которого обнаружен алкоголь, за проведением работ на летном поле: отсутствие доклада службе управления воздушным движением (УВД) и запроса водителя снегоочистителя при потере визуального контакта со снегоочистителем;
- нарушение руководителем смены аэродромной службы порядка работы спецмашин: их выезд на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 без запроса и разрешения диспетчера руления;
- нарушение медперсоналом аэропорта требований при медосмотре водителей спецмашин «в части формального (только оценка внешнего вида) проведения обязательного медицинского контроля водителей после окончания смены, что существенно повысило риск употребления водителями алкоголя в рабочее время». В МАКе считают недостаточными меры и системы контроля во «Внуково» по снижению уровня риска, связанного с выходом на работу нетрезвых водителей спецавтомобилей.
МАК отметил, что у водителей снегоочистителей нет возможности непрерывно слушать радиообмен диспетчера старта, так как на машинах аэропорта нет соответствующего оборудования.
Водитель столкнувшегося с Falcon снегоочистителя, в организме которого затем был обнаружен алкоголь, потерял ориентировку во время работ и из-за этого выехал и остановился на ВПП, говорится в докладе. В МАКе отметили, что при потере ориентировки он не попытался связаться с руководителем аэродромной смены. Следившие за взлетом диспетчеры не обнаружили два раза несанкционированно выкатившийся на ВПП снегоочиститель и дали разрешение на взлет, когда ВПП была свободна, так что экипаж не был проинформирован о препятствии на полосе. Экипаж самолета, в свою очередь, узнал о «машине, которая пересекает дорогу», но не стал пытаться прекратить взлет. В МАКе это объясняют, возможно, «неоптимальным психо-эмоциональным состоянием экипажа», который долго ждал вылета в незнакомом аэропорту и хотел как можно быстрее вылететь домой, каковое состояние могло затруднить оценку реального уровня опасности.
Также среди факторов упоминается «неэффективная организация работы с подсистемой обзора и контроля летного поля A3000 A-SMGCS во Внуковском ЦОВД, которая привела к управлению воздушным движением специалистов, недостаточно подготовленных к работе с данной системой»;
- «отсутствие в документах, определяющих технологию работы специалистов службы УВД Внуковского ЦОВД, рекомендаций по настройке подсистемы обзора и контроля летного поля A3000, в том числе по включению/выключению предупреждающих линий и сигналов тревоги (как следствие, на рабочих местах диспетчеров стартового диспетчерского пункта (СДП) и диспетчерского пункта руления (ДПР) все сигналы тревоги были выключены), а также по работе с ней, в том числе по порядку распределения внимания при взлете самолета и действиям персонала при выдаче подсистемой предупреждений и сигналов тревоги»;
- «подключение второго входа монитора подсистемы обзора и контроля летного поля A3000 на рабочем месте руководителя полетов аэродрома (РПА) для отображения метеоинформации, что не предусмотрено руководством по эксплуатации подсистемы. При выборе на автоматизированном рабочем месте отображения метеоинформации радиолокационная информация и световые сигналы тревоги (в процессе аварийного взлета сигнал тревоги был сформирован системой) становятся недоступны для специалиста, находящегося на рабочем месте РПА»;
- «принятие РПА решения на объединение секторов на рабочих местах диспетчеров руления и старта без учета фактического уровня подготовки специалистов службы УВД и возможностей по использованию ими информации системы обзора и контроля летного поля (в должностной инструкции РПА не указаны критерии возможности объединения секторов, в том числе не учтено, что на рабочем месте диспетчера СДП УВ отсутствует техническая возможность настройки подсистемы контроля и обзора летного поля)».
Самолет с президентом Total разбился при взлете во «Внуково» 20 октября 2014 г. Он зацепился крылом за выехавшую на взлетную полосу снегоуборочную машину. Погибли четыре гражданина Франции – все, кто был на борту. Суд по уголовному делу об этой авиакатастрофе начался в июне 2016 г. Водитель снегоуборочной машины Владимир Мартыненко и руководитель смены отдела эксплуатации московского аэропорта «Внуково» Владимир Леденев в суде признали вину.
По версии следствия, 20 октября 2014 г. «из-за отсутствия надлежащей координации взаимодействия между диспетчерскими и аэродромными службами со стороны руководителя полетов Романа Дунаева и небрежного отношения к своим должностным обязанностям диспетчеров Надежды Архиповой и Александра Круглова, а также утраты начальником инженерной службы Леденевым контроля за подчиненными снегоуборочная машина под управлением Мартыненко выехала на взлетно-посадочную полосу».