Здравоохранению России не хватает денег на выполнение медицинских гарантий государства – под этим лозунгом, с одной стороны, звучат обвинения правительства в «антинародности», с другой – разрабатываются нелепые с точки зрения мирового опыта схемы из противоречащих друг другу коммерческих и социальных, бюджетных и страховых подходов, ведущих к росту платности и сокращению доступности медицинской помощи населению.
Однако статистика свидетельствует, что на самом деле ресурсов хватает, но используются они крайне неэффективно: в этом легко убедиться, сравнив Россию со странами с сопоставимыми расходами на медицину (см. таблицу 1). Более того, расходы нашей страны (в процентах ВВП) вполне сопоставимы даже с расходами лидеров топ-10 рейтинга Bloomberg – Южной Кореи и Израиля (соответственно 5-е и 7-е места, см. таблицу 2).
Поэтому с учетом мирового опыта наши расходы на здравоохранение вполне достаточны и соответствуют возможностям экономики – заметим, что в абсолютном выражении за последние 15 лет они выросли примерно в 4 раза. Почему же так невелика отдача?
В основе низкой эффективности всегда лежит плохое управление, главная причина которого в нашей отрасли – сословный характер здравоохранения как в СССР, так и сейчас в России. В отличие от всех развитых и многих развивающихся стран наша страна вошла в XXI в., так и не создав национальной системы здравоохранения. Россия не только не устранила, но развила уродливое наследство советской командно-административной системы в виде ведомственной и госкорпоративной медицины (оплачиваемой, кстати, по бюджетному принципу), причудливо объединив в этом вопросе и либералов-рыночников, и государственников-патриотов.
В советском обществе, объявившем своей целью уничтожение денег, мотивация элиты «спецмедициной», возможно, имела некий смысл (хотя бы часть населения должна была почувствовать осязаемость коммунизма). Однако в СССР правила номенклатуры жестко регламентировали круг имеющих право пользования спецбольницами. А сейчас в России любая уважающая себя госструктура считает необходимым обеспечить работников и членов их семей «своими» поликлиниками, больницами и санаториями или за счет бюджета оплачивать им лечение или добровольное медицинское страхование. При этом все пользующиеся этой привилегией (кроме военнослужащих) сохраняют право на получение помощи в рамках обязательного страхования, и для этого есть причины. Ни одна ведомственная система не может обеспечить полный цикл помощи, тем более гарантировать ее по всей территории страны. Многие «ведомственные» ЛПУ подобны ласковому теляти, сосущему двух маток: за одно и то же обращение получают деньги и по линии бюджета, и по линии ОМС, находя тысячу причин уклониться от приема застрахованных по ОМС «с улицы».
С одной стороны, общий размер как прямых, так и косвенных государственных затрат на эту «сословную» привилегию никому не известен. Они зачастую рассыпаны и замаскированы в бюджетах всех уровней и госкорпораций под ничего не говорящими общими статьями. Поэтому реальные государственные расходы на здравоохранение в России можно смело увеличить еще минимум на 1% ВВП. Закрытость этого сектора и отсутствие даже формального контроля за эффективностью его расходов со стороны государства, системы ОМС и общества заставляет предположить широкие возможности для злоупотреблений.
С другой стороны, эффективное управление здравоохранением требует, чтобы управляющие, управляемые и потребители находились в общей реальности, т. е. имели одинаковое личное восприятие ситуации. Это звучит банально, но без обратной связи любая неустойчивая система обречена на хаос – что мы и видим в здравоохранении России все эти годы. Отсутствие этой общей реальности бросалось в глаза во время недавнего форума Общероссийского народного фронта: с одной стороны – тревога и оценка ситуации с охраной здоровья как близкой к катастрофе, с другой – сытая уверенность, что по цифрам все в порядке. Никто из оптимистов, однако, не привел в защиту своей позиции простой и доходчивый аргумент: «Я и моя семья много лет лечимся в обычной городской поликлинике такой-то по полису ОМС, и нас все устраивает. Я не возражаю, чтобы вы проверили это и убедились сами: система работает».
В отличие от России во всех без исключения развитых странах здравоохранение является не сословным, а общенациональным. Это значит, что нет оплачиваемых из общественных фондов альтернативных медицинских систем для элиты, а для людей с высокими доходами и/или запросами работает сектор платной медицины и частного страхования. Все или платят за себя сами, или пользуются одинаковым гарантированным объемом помощи в общедоступных лечебных учреждениях. Единственное исключение – военная медицина, которая обычно лечит и главу государства как главнокомандующего. И это не популизм, а здравый смысл: данный подход создает мощную систему эффективных обратных связей, ускоряет обнаружение ошибок и решение проблем, объединяет нацию в борьбе за доступность и качество медицинской помощи, превращает здравоохранение в объект общего внимания, заботы и национальной гордости.
Пример. Отец Эньюрина Бивена, министра здравоохранения Великобритании в правительстве Клемента Эттли, был шахтером и умирал от силикоза легких, не в состоянии платить за медицинскую помощь – тогда в стране работала классическая страховая бисмарковская модель, не предусматривавшая страхования неработающего населения. Простое ли совпадение, что именно Бивен смог создать национальную службу здравоохранения Великобритании, первую бюджетную модель западного типа? А ведь в условиях правового государства ему было труднее, чем Николаю Семашко, которому помогала большевистская диктатура, – Бивен не командовал, а договаривался и мог быть снят с должности на ближайших же выборах. И каков результат его работы? В отличие от «модели Семашко» (мотивационным стержнем которой была командно-административная система) построенные на договорных отношениях и экономической мотивации бюджетные модели здравоохранения Великобритании и многих развитых стран благополучно существуют и поныне, демонстрируя более высокую эффективность и обходясь ощутимо дешевле по сравнению со «страховой» моделью (см. таблицу 3).
Известно, что высококлассная элитная медицина всегда стоит на широких плечах качественной и эффективной массовой медицинской помощи. Вышеупомянутые Южная Корея и Израиль расходуют относительно немного на свои действительно передовые системы здравоохранения благодаря масштабному медицинскому туризму, ставшему, однако, возможным в условиях отлично организованной общедоступной помощи. В России падение качества помощи даже ведомственной медицины давно стало реальностью. Поэтому в рамках ДМС и платных услуг россияне покупают не услуги более высокого качества, а просто нормальную (или близкую к нормальной) медицину, а даже самые патриотически настроенные представители элиты предпочитают лечиться за рубежом – порочный круг замкнулся. Другой пример: пока низкая доступность обезболивания для онкобольных не стала причиной известных трагических случаев с представителями элиты, для работников Минздрава (пользующихся собственными ведомственными клиниками) этой проблемы практически не существовало.
Поэтому, пока здравоохранение в России не станет общенациональным и в его развитии не будут заинтересованы группы населения «с правом голоса», пока элита не осознает растущие риски для нее самой, пока ведомственные больницы (кроме военных) не станут общедоступными (полностью включатся в систему ОМС) или будут приватизированы (дав толчок стагнирующему рынку ДМС и въездному медицинскому туризму), все разговоры о росте эффективности российской медицины останутся пустым звуком.
В дореволюционной России был обычай: инженер вместе со строителями становился под мост, который они построили, когда проходил первый поезд. Сейчас те, кто руководит проектированием и строительством российского моста здравоохранения, в отличие от пассажиров в поезде ничем не рискуют.
Авторы – кандидат медицинских наук; профессор, доктор медицинских наук