Подмена экономики счетоводством

Статья «Почему увольняют врачей» («Ведомости», 9.07.2015) вызвала интерес как читателей, так и коллег из НИИ Минфина РФ, РАНХиГС, ВШЭ и других организаций (см. список публикаций серии в конце).

Начну с «простой арифметики», которой уважаемые Владимир Назаров и Наталья Сисигина объясняют увольнения медработников: «Если общий объем ресурсов в системе не увеличивается, а в соответствии с указами президента врачам надо поднять зарплату, то администраторам здравоохранения приходится сокращать их численность». То есть система на пределе эффективности, а в увольнениях виноват Путин, потребовавший невозможного. Взглянем чуть глубже. По данным председателя ФФОМС, в 2014 г. коммерческими страховыми медицинскими организациями (СМО) – посредниками между ФФОМС и государственными же лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) – получено: 13,7 млрд руб. на ведение дел, 3,7 млрд руб. – штрафы на ЛПУ, 2,7 млрд руб. – на полисы ОМС нового образца. Итого прямые расходы на имитацию конкуренции – 20,1 млрд руб. в год. С другой стороны, по данным Счетной палаты РФ, в этом же году сокращено 90 000 медработников (при дефиците в 143 000 человек) и за счет этого на рост зарплат направлено 3,28 млрд руб. – в 6 раз меньше, чем на посредников, и немногим больше, чем на полисы.

Как врач с многолетним стажем и как страховщик с большим опытом, смею утверждать, что из-за отказа от управления рисками организации помощи ОМС сжигает впустую не менее 10–15% ресурсов, не считая других издержек, среди которых раздутый документооборот, потери рабочего времени врачей, содержание в ЛПУ большого немедицинского штата, навязывание услуг, текучесть кадров с заменой талантливых врачей случайными людьми, потери здоровья и жизни пациентов, социальные выплаты по предотвратимым случаям смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности.

Был бы логичен интерес коллег из НИИ Минфина к этим издержкам – как и к отсутствию методологии отнесения затрат на медуслуги, из-за чего страхователи уже третье десятилетие платят взносы ОМС непонятно за что (себестоимость приобретаемых системой ОМС услуг никому неизвестна), а тарифы ОМС не покрывают затрат большинства ЛПУ. В этих условиях сметное финансирование ЛПУ в СССР (и кстати – сейчас в ряде развитых стран) прозрачнее и честнее: управлять бюджетом на зарплату, ЖКХ, покупку лекарств и обслуживание оборудования гораздо проще, чем ценами на медуслуги. Кому нужна эта имитация рынка? Моя версия – система ОМС станет банкротом, если начнет честно (хотя бы по себестоимости) оплачивать услуги ЛПУ, а расчет реальной себестоимости медуслуг по единой методологии вскроет авгиевы конюшни: вылезут покупки по завышенным ценам невостребованного оборудования, космические зарплаты администрации... Но мои оппоненты считают более правильным отстаивать интересы посреднического бизнеса, игнорируя очевидную несостоятельность защищаемой ими системы.

Именно страховую «модель Бисмарка», где неработающие (дети, старики, безработные, инвалиды) лишены медицинской помощи, а профилактика – нестраховой случай, следует назвать динозавром. Поэтому все развитые страны шли к общедоступной медицине, используя впервые разработанные в СССР принципы бюджетной модели (госфинансирование; бесплатность и общедоступность помощи; приоритет первичного звена, профилактики и помощи детям; борьба с социальными причинами болезней и др.), или же вносили в свою страховую модель эти «бюджетные» элементы. В итоге сейчас в мире нет ни одной чистой страховой модели – но многие развитые страны вообще отказались от услуг страховщиков: налицо мировой тренд «бюджетной» модели, и налоговое финансирование постоянно растет из-за старения населения.

Вопреки продвигаемой Сергеем Шишкиным и его коллегами из ВШЭ и РАНХиГС «конкурентной рисковой» модели ОМС, где коммерческие СМО будут отвечать за отклонение фактических расходов от плановых (см. «Стратегию-2020»), обязательное медстрахование в страховых странах Евросоюза – некоммерческое, нерисковое и неконкурентное! Интересующимся рекомендую «Финансирование здравоохранения в Евросоюзе: проблемы и перспективы», 2010.

Они узнают, что европейские эксперты считают государственное финансирование здравоохранения более эффективным, чем частное. Узнают, что страховые медорганизации в Евросоюзе – НКО, обязанные направлять прибыль на свои уставные цели – страхование неработающих и даже на возврат части взносов страхователям. Лишь в Голландии (из-за высокой доли ДМС, которым пользуется треть населения, что России не грозит) в ОМС работают некоммерческие и коммерческие СМО. Во Франции осталось всего три СМО – для наемных работников, для крестьян и для самозанятого населения. Эксперимент по введению конкуренции между СМО (в Нидерландах, Германии, Чехии и Словакии) признан провальным: не повлияв на качество помощи, он снизил ее доступность из-за стимула отбирать людей с хорошим здоровьем, ограничивая доступ к страхованию тем, у кого здоровье плохое. Чтобы снизить эту селекцию, разработаны механизмы компенсации за застрахованных с плохим здоровьем, однако они оказались сложны и высокозатратны: овчинка не стоит выделки. Почему же эксперты из ВШЭ и РАНХиГС ничего не говорят об этих реалиях ни обществу, ни правительству и предлагают нам второй раз наступать на чужие грабли?

Я не согласен с тем, что на здоровье и смертность населения влияет размер финансирования, а не его модель (кто, кому, за что и как платит). Общие расходы на здравоохранение в России в последние 15 лет росли беспрецедентно и превысили 6,5% ВВП (ВОЗ, 2013). Если же учесть не оцениваемые ВОЗ неформальные платежи, медицинский туризм, издержки бюджета на ведомственную медицину, то общие расходы России могут оказаться даже выше, чем у передовых Израиля и Южной Кореи (7,2% ВВП). Заметим, что СССР расходовал 2,7–3% ВВП (Всемирный банк,1993). США, расходуя на свое страховое (конкурентное, рисковое и коммерческое) здравоохранение 17,1% своего астрономического ВВП (ВОЗ, 2013), не могут обеспечить адекватную доступность помощи трети населения, демонстрируя показатели здоровья на уровне развивающихся стран. Здравоохранение – уникальная отрасль: способность переварить любые вложенные в него деньги без видимых результатов сочетается в ней с потрясающими ресурсами эффективности, а правильное вложение денег дает отличный результат даже при снижении расходов. Поэтому нужно не накачивание деньгами, не счетоводческая «экономия» и не «бизнес на болезнях», а правильный выбор модели и инструментов финансирования, соответствующие целеполаганию общества и реалиям страны.

Небольшая, равномерно и плотно заселенная территория, развитая сеть городов «бисмарковских» стран делает ненужной медицину села и малых городов. ОМС там – не саморегулируемая рыночная система, а сложный механизм многосторонних компромиссов, сдержек и противовесов. Государство, работодатели, врачебное сообщество, общества пациентов и бизнес ведут диалог на равных. Сложность управления такой моделью требует политической культуры, зрелости социальных институтов, вовлеченности общества и мотивации элиты – для нее там нет альтернативных медицинских систем (все платят за себя сами), что объединяет нацию и превращает здравоохранение в объект национальной гордости. Права населения на общедоступную помощь в этих странах расширялись в течение десятилетий параллельно развитию экономики. Сначала страхование только работников, потом – пенсионеров, консолидация и накопление капитала СМО, рост экономики и доходов, и лишь затем – доступность помощи для неимущих и неработающих. В рамках страховой модели только такой подход позволял «по одежке протягивать ножки» и сделать здравоохранение не источником социального конфликта, а фактором консолидации общества. Может ли Россия, где нескольким поколениям в СССР была гарантирована доступность помощи, вернуться в состояние слаборазвитой страны без рисков для социально-политической стабильности?

Если в условиях неразвитости территорий, нехватки ресурсов и бесконтрольности здравоохранения со стороны общества мы платим за обращения (и не напрямую, а через коммерческие СМО), финансирование ЛПУ связываем с заселенностью («деньги следуют за пациентом») и требуем от них «рентабельности», ставя их доходы в зависимость от числа и «цены» пролеченных, то естественно растет платность, врачи навязывают услуги, утяжеляют состояние пациентов и занимаются приписками. Высокотехнологичное лечение запущенных случаев («снятие сливок») отнимает финансирование у первичного звена и у невыгодной для «бизнеса на болезнях» профилактики, и уничтожается медицина села и малых городов, убыточная для СМО и ЛПУ. Если в тех же условиях ставим во главу угла равенство прав на защиту здоровья, профилактику и раннее лечение болезней, то ЛПУ должны иметь гарантированный бюджет с доплатами за интенсивность работы и удовлетворенность населения; львиная доля ресурсов должна уходить на профилактику и первичное звено независимо от заселенности обслуживаемой местности. Если в населенном пункте живут люди, государство обязано обеспечить им помощь независимо от счетоводческих соображений. И нужно сокращать посредников между деньгами и пациентом.

Поэтому, например, в «бюджетной» и похожей на Россию развитием территорий Финляндии один из самых высокооплачиваемых работников – «лесной врач», помогающий жителям удаленных деревень, а финансирование и предоставление помощи даже не отделены друг от друга (налоги идут напрямую в ЛПУ без страховых и чиновных прокладок) – как, впрочем, и в некоторых других «бюджетных» странах (Дания, Ирландия, Кипр, Мальта). По логике моих оппонентов, в этих странах давно рулят коммунисты. На самом же деле элита этих стран, осознав ограниченность как рыночно-страхового регулирования, так и бюрократического управления, пошла в развитии принципа Николая Семашко (человека, намного опередившего свое время) о вовлечении общества в управление здравоохранением дальше, чем СССР, где этот принцип остался декларативным. Уникальность здравоохранения как общественной системы в том, что более гуманная бюджетная модель, ставящая доступность помощи выше деловых соображений, оказывается эффективнее экономически.

Результаты наших исследований, которые мои оппоненты не нашли времени прокомментировать, показывают: страны с бюджетной моделью расходуют на здравоохранение достоверно меньше и достигают более высоких показателей здоровья населения, чем страны со страховой моделью. Гуманность оказалась выгоднее; похоже, не надо было четверть века городить страховой огород по чужим рецептам, увольнять врачей и закрывать ЛПУ, а модернизировать свою работоспособную систему, используя в том числе и опыт успешных стран, применяющих схожие подходы. Но у настоящих экономистов не доходят руки до здравоохранения, а счетоводы и бизнесмены на болезнях уже довели его до ручки.

Автор – независимый эксперт

Все статьи серии:

Андрей Рагозин. Почему увольняют врачей

Наталья Сисигина, Владимир Назаров. Воскрешение динозавра

Сергей Шишкин. Застраховано ли наше здоровье?

Евгений Гонтмахер. России нужна медицинская перепись населения

Гузель Улумбекова. Здравоохранение между мифом и реальностью