Здравоохранение между мифом и реальностью

Сегодня российское общество пытается понять, что происходит в отечественном здравоохранении. Почему растет смертность населения, почему все труднее получить бесплатное лечение и дорожают лекарства, почему медицинских работников увольняют, а оставшиеся еле справляются с возросшей нагрузкой. «Народный фронт» и Счетная палата бьют тревогу – реформы, проводимые в отрасли, снижают доступность и качество медицинской помощи. Минздрав убеждает нас, что процесс идет в правильном направлении. Ведомство объясняет рост смертности старением населения, эпидемией гриппа, «халатностью» регионов, а также «неправильным форматом работы» врачей. Население реагирует на происходящее ростом числа жалоб – в 2014 г. их поступило в Росздравнадзор в 1,5 раза больше, чем годом ранее.

Эксперты винят в проблемах здравоохранения кого и что угодно: одни – наличие страховой медицины, вторые – наоборот, отсутствие оной (т. е. обсуждают, как доводить финансы до медицинских учреждений, а не сколько их), третьи обвиняют врачей. Об обустройстве российского здравоохранения рассуждают представители всех профессий, в особенности экономисты и финансисты. Даже Минфин и тот не остался в стороне. Он настаивает на том, что бюджетная сеть в здравоохранении избыточна, что пациенты слишком часто повадились лечиться в стационарах, да и залеживаются в них надолго (доклад Минфина «Об основных направлениях повышения эффективности расходов федерального бюджета»). Кому же верить, спросите вы? А верить нужно только научно обоснованным данным.

Миф первый: о том, что смертность в России выросла из-за старения населения. В РФ общий коэффициент смертности (ОКС, или число умерших на 1000 населения в год) за пять месяцев 2015 г. возрос на 1,8%. Но это не связано со старением. Во-первых, в России с 2006 по 2015 г. доля граждан старше трудоспособного возраста увеличивается почти с одинаковым темпом – в среднем на 0,4% в год. Однако ОКС в период 2006–2013 гг. снижался и только в 2015 г. резко возрос. Во-вторых, с 2009 по 2015 г. увеличивалась доля детей от 0 до 15 лет со среднегодовым темпом на 0,26%. Это должно было способствовать снижению ОКС, поскольку коэффициенты смертности у детей значительно ниже, чем у тех, кому за 60 лет. Но в 2015 г. этого не произошло.

В-третьих, для того чтобы компенсировать рост смертности, связанный со старением населения, необходимо было принимать меры – например, развивать реабилитацию, сестринский уход, социальную помощь. Именно так и делали в «старых» странах Евросоюза, где за последние 20 лет доля населения старше 65 лет выросла с 15 до 18%. В итоге ОКС за этот период у них снизился на 9%. Наконец, возникает вопрос: если было известно о влиянии фактора старения на ОКС, то почему Минздрав в «Программе развития здравоохранения до 2020 г.» запланировал снижение этого показателя в 2015 г. до 12,5 случая на 1000 населения?

Реальность же такова, что в России из всех факторов, которые за последние два года могли повлиять на рост смертности, только один изменился к худшему – снизилась доступность медицинской помощи. Согласитесь, сезонные эпидемии гриппа происходят каждый год, экологическая обстановка в стране прежняя, регионы вряд ли в 2015 г. стали более «халатными» (по Минздраву), чем в предыдущие годы. Потребление алкоголя, по данным Минздрава, за пять лет сократилось на 30%, а доля курящего населения снизилась на 1,7%, что, наоборот, должно было привести к снижению смертности. А вот разрушительные реформы, которые проводились в отрасли в 2013–2014 гг. и продолжаются по сей день, привели к сокращению числа медицинских кадров и стационарных коек, отчуждению зданий государственных лечебных учреждений. По данным фонда «Здоровье», в 2014 г. число врачей сократилось на 19 200 человек, а число коек – на 30 000. И это при том, что в РФ в 2013 г. дефицит врачей уже составлял не менее 40 000 человек, а число коек было на 25% ниже необходимого. За два последних года число медицинских учреждений сократилось на 1300 (15% общего числа). Прибавьте к этим «реформам» сокращение госрасходов на здравоохранение (на 9% в 2014 г. и на 20% в 2015 г. в ценах 2013 г.). И это при том, что в 2013 г. в РФ эти расходы в сопоставимых ценах были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, имеющих близкий ВВП на душу населения в год. Вот вам и истинная причина роста смертности в стране. Ведь очевидно: чем меньше средств на бесплатную медицину, тем меньше бесплатных лекарств, расходных материалов, операций и диагностических исследований. Чем меньше число врачей и коек, тем меньше доступность медицинской помощи.

Миф второй: система здравоохранения на здоровье населения не влияет. Из года в год большинство экспертов повторяют, что от деятельности системы здравоохранения здоровье населения (а значит, и смертность) зависит только на 15–20%, хотя сегодня у этого тезиса нет никаких доказательств. Например, именно так утверждали Владимир Назаров и Наталья Сисигина на этих страницах («Воскрешение динозавра», «Ведомости» от 13.07.2015)). Какой удобный тезис, раз здоровье населения страны слабо зависит от здравоохранения, то нечего на него и тратиться. Есть доказательства тому, что в бедных системах здравоохранения, как в России, смертность населения напрямую зависит от уровня государственного финансирования здравоохранения. Например, у нас в период с 2005 по 2013 г. в ответ на ежегодное увеличение госрасходов на бесплатную медицину на 2% в постоянных ценах ОКС снижался на 1%. У богатых же систем здравоохранения, где госрасходы на душу населения составляют более $2000 по ППС в год, такой зависимости нет. Это и понятно, при таких деньгах, как на Западе, всего вполне достаточно – лекарств, коек, врачей и бесплатной помощи. Однако Минфин настаивает на том, что в российском здравоохранении надо сокращать число медицинских работников и стационарных коек, а самим врачам побольше работать.

Это уже третий миф: в России в расчете на 1000 человек населения число врачей и коек избыточно, потому что их больше, чем в странах ЕС. Такой вывод абсолютно неверен. При подобных сравнениях надо использовать международные методики – например, при расчетах числа врачей исключать из их общего количества санитарно-эпидемиологическую группу, стоматологов и ряд других специальностей. Этого эксперты Минфина не потрудились сделать. Если правильно считать, то становится ясно, что число врачей в России в расчете на 1000 населения – на уровне этих стран, а число коек – ненамного больше. Более того, для нашей страны надо делать поправку на большие потоки больных и большие расстояния между населенными пунктами, соответственно, необходимо и большее число врачей и коек. С учетом таких поправок обеспеченность врачами в РФ сегодня как минимум на 20–30% ниже, а койками – на 25% ниже, чем необходимо.

Вопрос увеличения производительности труда медицинских работников стыдно обсуждать, когда большинство из них работает 1,5–2 смены, чтобы справиться с потоком заболевших. Минздрав для решения проблемы с дефицитом кадров в поликлиниках рекомендует «переформатировать» работу врачей: автоматизировать документооборот, переложить часть работы на средний медицинский персонал (которого, кстати, тоже катастрофически не хватает: 270 000) и заниматься профилактикой заболеваний у здоровых. Но при дефиците врачей участковой службы в 1,6 раза от необходимого названные меры не помогут. Это равносильно тому, чтобы просить пациентов повременить со своими болезнями, пока врачи будут заниматься профилактикой, а Минздрав – внедрять информатизацию.

Четвертый миф: о достаточности госфинансирования в здравоохранении и о том, что за счет экономии можно наскрести денег на необходимые расходы. Начнем с достаточности средств. В статье «Вскрытие медицины показало» в газете «Коммерсантъ» от 8 июля 2015 г. эксперт Высшей школы экономики (ВШЭ) прямо так и заявил, что на гарантии бесплатной медицинской помощи в России в 2015 г. будет потрачено даже больше, чем на оборону, – почти 3 трлн руб! Страшно даже представить себе такую цифру. Но надо внести ясность: во-первых, на программу госгарантий в этом году запланировано не 3 трлн, а 2,4 трлн руб. Во-вторых, расходы государства на здравоохранение в 2015 г. не выше, а на 360 млрд руб. ниже, чем на оборону. И самое главное: сравнивать надо не в абсолютных числах, а в сопоставимых, например в доле ВВП. И конечно, не с расходами на оборону, а с расходами на здравоохранение в прошлые периоды или в других странах. Выделенная сумма, как вы уже знаете, на 20% меньше, чем в 2013 г. в постоянных ценах (с учетом девальвации рубля), и в 1,5 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС в сопоставимых ценах.

Теперь о возможных объемах экономии. Действительно, экономить в отрасли нужно: путем снижения цен при строительстве объектов здравоохранения, при закупке оборудования, лекарств и медицинских изделий. Прибавьте к этому экономию за счет исключения страховых медицинских организаций из цепочки доведения денежных средств до медицинских учреждений, и всего наберем максимум 200 млрд руб. А нам в здравоохранении для достижения уровня финансирования 2013 г. надо еще 300 млрд руб.

Пятый миф: о «спасателях» российского здравоохранения. На полном серьезе большинство экономистов, Минфин и даже Минздрав заявляют, что проблемы здравоохранения можно решить за счет конкуренции и внедрения частного бизнеса. На самом деле,«частнику» надо платить больше, поскольку он без прибыли не работает. Далее, пока мы размываем скудный государственный заказ по частным и государственным учреждениям, последние начинают разрушаться. А ведь именно государственный сектор оказывает помощь в большинстве тех случаев, когда «частник» не берется, например, при лечении онкологии, туберкулеза, инфекционных болезней. Про конкуренцию, особенно в сельских условиях, где зачастую не только больниц, но и медицинского работника днем с огнем не сыщешь, тоже как-то неудобно говорить. В РФ 34% населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, а с численностью менее 100 человек – 82%. Причем на селе у нас, по данным Росстата, проживает 38 млн человек, или 26% населения страны (хотя эксперты Минфина пытаются убедить нас, что их меньше 20%, см. упомянутую статью в «Ведомостях» («Воскрешение динозавра»). А в городах-миллионниках, где может идти речь о конкуренции, проживает только 22% населения страны. Странно, что современные экономисты и финансисты не понимают очевидного: в ситуации тотального дефицита ресурсов (это про российское здравоохранение) конкуренция не работает. В таких условиях система должна быть нормируемой и распределительной. Это как масло и мясо по продуктовым карточкам в 80-х, помните? Было маловато, зато большинство не забывало вкус этих продуктов. Сегодня для российского здравоохранения нормирование особенно актуально, так как доходы большинства населения в 2015 г. снижаются на 8% в реальных ценах.

Вы спросите: что же делать? Есть два пути. Первый – обеспечить объем медицинской помощи на уровне 2013 г. Для этого потребуется финансирование минимум на уровне того же года – 300 млрд руб. дополнительно, что только позволит остановить рост смертности. Второй путь – если в 2016 г. этих средств не будет найдено, придется принимать непопулярные решения. Необходимо будет ввести жесткое нормирование и перераспределение государственных средств, чтобы базовая медицинская помощь была доступна большинству населения. При этом придется отказаться от всех инвестиционных и части дорогостоящих госрасходов, например, на лечение орфанных заболеваний, выхаживание 500-граммовых младенцев и на большинство видов высокотехнологичной помощи. Этот путь позволит только затормозить темпы роста смертности. Если эти решения не будут приняты, то в 2015 г. дополнительно может умереть до 100 000 человек к 1,88 млн умерших за 2014 г. И такая ситуация неизбежно повторится в 2016 г. Поэтому чем скорее очнемся от заблуждений, тем больше жизней наших граждан сумеем спасти!

Автор – член правления Российского общества организаторов здравоохранения; председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК); член координационного совета Национальной медицинской палаты