России нужна медицинская перепись населения

На страницах газеты «Ведомости» развернулась оживленная дискуссия о судьбах нашего здравоохранения. Безусловно, интересны мнения и Андрея Рагозина («Почему увольняют врачей», «Ведомости» от 8.07.2015), и Владимира Назарова в соавторстве с Натальей Сисигиной («Воскрешение динозавра», «Ведомости» от 13.07.2015), и Сергея Шишкина («Застраховано ли наше здоровье?», «Ведомости» от 22.07.2015). Но, как мне представляется, предмет дискуссии далеко не исчерпывается выбором оптимальной модели финансирования здравоохранения – страховой или бюджетной.

Танцевать надо от печки – а именно от состояния общественного здоровья, которое и должно создавать в том числе запрос на объемы и виды качественной медицинской помощи. Пока, к сожалению, ситуация обратная: государство выделяет от своих щедрот некую сумму ресурсов, исходя не из общественного запроса, а из макроэкономической и бюджетной ситуации. Вот были в свое время шальные деньги, принесенные в казну быстро растущими мировыми ценами на нефть и газ, – и был запущен приоритетный национальный проект «Здоровье». Ровно так же потом были профинансированы региональные программы укрепления инфраструктуры здравоохранения. Президентские указы предписали форсированно повысить зарплаты медицинским работникам – и этот тренд наметился. Зато теперь в связи с ухудшением макроэкономики государственные расходы на здравоохранение начинают быстро сокращать. Сергей Шишкин приводит удручающие цифры: в 2014 г. это сокращение (в реальном выражении) составило 1,2%, а в 2015 г. уменьшится еще на 10,2%.

Но может быть, перед этим сжатием Россия успела выйти на сколько-нибудь приемлемые показатели общественного здоровья?

Эксперты Высшей школы экономики и Академии народного хозяйства и госслужбы, подготовившие по заказу тогдашнего премьер-министра Владимира Путина документ под названием «Стратегия-2020», отмечали, в частности, что, «несмотря на заметное сокращение смертности в последние годы – с 16,1 на 1000 человек населения в 2005 г. до 13,5 в 2011 г., – этот уровень все еще очень высок по сравнению с европейскими странами (9,7 в странах ЕС в 2009 г.). Особенно высока в нашей стране смертность населения в трудоспособном возрасте. Вероятность умереть в возрасте 15–60 лет в России почти в два раза выше, чем в среднем по Европе: 269 против 146 на 1000 человек населения (2009 г.). По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, экономические потери только от смертности вследствие кардиологических заболеваний, инсульта и диабета достигли в России 1% ВВП в 2005 г. В других странах БРИК они составили менее 0,35% ВВП, а в таких развитых странах, как Великобритания и Канада, – менее 0,1% ВВП».

За истекшие с той поры несколько лет ситуация принципиально не поменялась. Так, например, по итогам 2014 г. зафиксировано 13,1 смерти на 1000 человек населения, а за январь – май 2015 г. – 13,7. То есть, даже если не учитывать тревожного звоночка первых месяцев этого года, нам до уровня стран ЕС 2009 г. еще развиваться не менее 25 лет. Но это, судя по всему, утопический сценарий, учитывая наметившиеся долгосрочные макроэкономические тренды.

Это положение неприятно еще и тем, что, несмотря на предыдущие вливания в здравоохранение, расходы на эту сферу из государственных источников (бюджет + ОМС), по оценкам Сергея Шишкина, составляют всего 3,6% ВВП против 7,3% в европейских странах. При этом в стратегии-2020 он с коллегами совершенно справедливо предлагал увеличивать государственные расходы на здравоохранение на 1–3% ВВП в год.

Конечно, состояние общественного здоровья зависит не только от финансирования и качества работы системы здравоохранения. Не менее важные факторы – это образ жизни (потребление алкоголя, табакокурение, наркомания, недостаточное вовлечение людей в занятия физкультурой и спортом), некачественная еда, неудовлетворительное состояние окружающей среды. Но состояние российского здравоохранения (несмотря на героические усилия медиков), увы, явно не соответствует масштабу общественного запроса на кардинальное улучшение состояния здоровья нации. Думаю, что участники дискуссии о желаемой модели финансирования российского здравоохранения с этим в той или иной форме согласны.

Поэтому, размышляя о ситуации в российской медицине, необходимо сначала оценить реальные объемы общественного запроса на услуги здравоохранения. Это сама по себе огромная научная задача, к которой очень сложно в нынешних условиях подступиться по двум основным причинам:

состояние медицинской статистики неудовлетворительно, в том числе из-за массовых приписок якобы сделанных медосмотров и процедур в учреждениях здравоохранения, «неточностей» в постановке диагноза, приведшего к смерти;

многие люди отказываются обращаться в медицинские учреждения без крайней нужды из-за забюрократизированности работы врачей (см., например, статью Вадима Волкова «Процесс – все, результат – ничто», «Ведомости» от 17.06.2015), неудобной транспортной логистики (не только в сельской местности или малых городах, но зачастую и в мегаполисах), утраты доверия к государственной медицине (отсюда огромные масштабы самолечения, массовые обращения к знахарям, «народным целителям» и т. п.).

Поэтому требуется провести, обязательно с участием внешних по отношению к системе здравоохранения субъектов, фактически сплошную медицинскую перепись населения. Боюсь, что масштабы открывшейся картины будут шокирующими. Смею предположить, что нашему обществу потребуется вызывать неотложку и заниматься интенсивной терапией, возможно, не одно десятилетие. И здесь в полном объеме проявится порочность упомянутой мной философии, когда здравоохранения у нас ровно столько, сколько у государства наскребается денег по старинному, известному еще с советских времен остаточному принципу.

Конечно, я никоим образом не хочу абстрагироваться от нынешних печальных макроэкономических обстоятельств. Но любое уважающее себя общество, попадая в критическую ситуацию, спасает самое главное – человеческий ресурс. При этом не менее важно внимание и к образованию, культуре и науке. Но не надо забывать известную истину: в здоровом теле здоровый дух. И это вызов не только нынешней бюджетной политике, которая преследует совершенно противоположные интересам спасения человеческого ресурса приоритеты. Видимо, есть проблемы и с менталитетом тех, кто принимает решения в нашей стране.

Именно поэтому надеяться на «доброго царя», который ни с того ни с сего развернет ситуацию, было бы иллюзией. Нужна общенациональная дискуссия о судьбах нашего здравоохранения, частью которой могут стать уже опубликованные «Ведомостями» статьи. В ней должны принять участие не только узкопрофессиональные эксперты, медицинское сообщество, но и, конечно, представители тех, кто формирует общественный запрос на услуги здравоохранения. Ими могут стать и политики, и гражданские активисты – все те, кому небезразлично и свое личное будущее, и будущее всей страны. Такую дискуссию может инициировать и государство, но тут появляются высокие риски того, что чиновники будут пытаться подменить зачастую нелицеприятный в их адрес разговор лакировкой и пустопорожними обещаниями скорого светлого будущего.

Началом такой дискуссии должна стать диагностика ситуации с точки зрения состояния общественного здоровья, выявление масштаба реальных проблем. А после этого уже можно поспорить о выборе оптимальной национальной модели здравоохранения. Не предвосхищая результатов этой дискуссии, очень осторожно выскажу предположение, что для преодоления негативных трендов, которые сложились с состоянием здоровья населения, видимо, понадобится использовать поочередно несколько моделей финансирования медицины – с разным сочетанием бюджетных и страховых принципов. И лишь вырулив на устойчивую траекторию улучшения состояния здоровья нации, Россия, применяя институт общественного договора, получит всерьез и надолго наиболее эффективную модель здравоохранения.

Автор – заместитель директора Института мировой экономики и международных отношений РАН